Плеврит и плевральный выпот (стр. 14 из 15)

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационная терапия, как правило, в сочетании с форсированным диурезом в той или иной степени показана всем больным с эмпиемой плевры и осложненным экссудативным плевритом. Терапия направлена на выведение из организма токсических веществ, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, коррекции нарушений белкового обмена и устранение нередко возникающей при этой патологии гиповолемии.

С этой целью больным показаны внутривенные капельные инфузии изотопических растворов солей, 5-10% раствора глюкозы, а также низкомолекулярных растворов (гемодеза, неокомпенсана, реополиглюкина и др.). Форсированный диурез обеспечивается внутривенным введением 20-40 мг лазикса или других салуретиков и мочегонных.

Коррекция нарушений белкового обмена

С целью коррекции нарушений белкового обмена больным назначают полноценное питание с повышенным содержанием белка. В тяжелых случаях внутривенно несколько раз вводят 150 мл 10% раствора альбумина, 200-400 мл нативной плазмы, а также анаболические гормоны (ретаболил 1 раз в 10-14 дней).

Повышение общей резистентности организма

Важным компонентом лечения больных экссудативным плевритом и эмпиемой плевры является применение веществ, повышающих общую резистентность организма. С этой целью используют:

• средства экстракорпоральной детоксикации (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, гемосорбция, плазмаферез);
• внутримышечное введение поливалентного иммуноглобулина человека по 2,0 мл через 1-3 дня (всего 3-5 инъекций);
• при значительной недостаточности антителообразования — внутривенно или внутримышечно у-глобулип по 1,2-1,8 мг/кг массы тела (1 раз в месяц);
• внутривенные инфузии гипериммунной плазмы и бактериофагов (антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма, плазма с повышенным содержанием антител к протею и др.) по 200-250 мл 2-3 раза с интервалом в 3 дня;
• способы активной иммунизации, например введение стафилококкового анатоксина (3 инъекции по 0,5-1,0 анатоксина с интервалом в 2-3 дня);
• стимуляция Т-системы и неспецифических защитных сил организма (левамизол, тимизол, иммунал и др.).

Противовоспалительное и гипосенсибилизирующее лечение

В ряде случаев дополнительное применение гипосенсибилизирующих и противовоспалительных средств способствует уменьшению местного воспалительного процесса в плевре, коррекции повышенной проницаемости сосудов, уменьшению сенсибилизации плевры и устранению гиперергической реакции листков плевры на воздействие возбудителя заболевания.

С этой целью используют современные НПВП (вольтарен, диклофенак, мовалис, пайс), а в ряде случаев, особенно при наличии «бурной» гиперергической реакции плевры, — глюкокортикостероиды (преднизолон, метипред и др.) в дозе 30-40 мг в сутки (коротким курсом). При этом следует помнить, что гормоны при экссудативных плевритах всегда следует назначать с большой осторожностью и «под защитой» антибактериальных средств.

Местное лечение

Местное лечение парапневмонических экссудативных плевритов и эмпиемы плевры, наряду с адекватной антибактериальной терапией, является обязательным компонентом комплексного лечения больных с воспалительным плевральным выпотом. Местное лечение направлено на удаление гнойно-воспалительного экссудата, санацию плевральной полости, уменьшение плевральных сращений и недопущение облитерации полости плевры, максимальное расправление поджатого легкого и т.п. С этой целью проводятся:

• систематические плевральные пункции с аспирацией плеврального содержимого;
• промывание полости антисептическими растворами и введение антибиотиков;
• .введение в полость фибринолитических средств;
• установка в полости плевры дренажной трубки;
• проведение лечебной торакоскопии;
• проведение хирургической торакотомии;
• хирургическое удаление очага инфекции и ликвидация полости (декортикация и плеврэктомия, плевропневмонэктомия) и др.

Эвакуация плеврального содержимого с помощью повторных торакоцентезов

Эвакуация плеврального экссудата у больных с парапневмоническим плевритом вместе с санацией полости плевры и введением фибринолитических средств проводится для предотвращения развития эмпиемы плевры, устранения плевральных сращений и для купирования функциональных расстройств дыхания и сердечной деятельности, обусловленных спадением легкого.

При неосложненном парапневмоническом плеврите в большинстве случаев достаточно одно-, двух- или трехкратного удаления экссудата с помощью плевральных пункций, назначения адекватной терапии антибиотиками и регулярного клинико-рентгенологического или ультразвукового контроля за динамикой объема плеврального выпота, степенью расправления легкого, функциональными показателями дыхания и сердечно-сосудистой системы.

При осложненном парапневмоническом плеврите показано частое проведение торакоцентезов при помощи повторных плевральных пункций или установка дренажной трубки (см. ниже). Удаление жидкости из плевральной полости с помощью плевральных пункций должно проводиться осторожно, не более 1,0 л одномоментно во избежание коллапса вследствие быстрого смещения органов средостения.

При сформировавшейся эмпиеме плевры эвакуацию гнойного экссудата иногда также начинают с повторных (ежедневных) плевральных пункций. Однако эффективность такого способа местного лечения эмпиемы обычно не превышает 60%. Предпочтительным в этих случаях является как можно более ранняя установка дренажной трубка, особенно когда через 4-5 дней ежедневных плевральных пункций состояние больного не улучшается, сохраняется высокая лихорадка и признаки интоксикации. Лечение больных с эмпиемой плевры должно проводиться в специализированном хирургическом стационаре.

Эвакуация плеврального содержимого с помощью дренажной трубки

Гнойный характер плеврального выпота (эмпиема плевры) является абсолютным показанием для установки дренажной трубки. При осложненном плеврите введение дренажной трубки также является методом выбора, особенно если имеются признаки высокого риска развития эмпиемы (рН экссудата < 7,1 и концентрация глюкозы < 2,2 ммоль/л) или признаки формирования плевральных сращений и осумкования полости.

Установку дренажной трубки осуществляют под местной анестезией и под контролем рентгеноскопии или ультразвукового исследования. В VI межреберье по передней подмышечной линии делают разрез на коже. После дополнительной анестезии более глубоко расположенных тканей и париетальной плевры тонзиллярным зажимом создают канал в мягких тканях, через который осторожно вводят в плевральную полость проксимальный конец дренажной трубки, направляя ее кзади и вверх — к верхушке легкого (рис. 39). При этом дистальный конец трубки пережимают зажимом. После этого дренажную трубку фиксируют к коже двумя швами и присоединяют к вакуум-насосу. Последний обеспечивает сбор плеврального содержимого и поддержание отрицательного внутриплеврального давления (около 50-100 см вод. ст.).

Рис. 39. Эвакуация плевральной жидкости с помощью дренажной трубки.

При наличии нескольких осумкованных полостей возникает необходимость установки нескольких дренажных трубок, хотя более эффективным в этих случаях является хирургическая торакотомия (см. ниже).

Правильно установленная дренажная трубка обеспечивает достаточно полную эвакуацию гноя из плевральной полости. При этом расправление коллабированного легкого и уменьшение коллоидно-осмотического давления плеврального содержимого за счет удаления гноя из полости плевры в большинстве случаев способствует стабилизации патологического процесса в плевре, улучшению крово- и лимфообращения и снижению патологической экссудации.

Санация плевральной полости

После эвакуации экссудата с помощью торакоцентеза или дренажной трубки обязательно проводят промывание плевральной полости теплым раствором фурацилина (1:5000) или диоксидина (0,1-0,2%). Предложено несколько методик санации плевральной полости. Чаще антисептический раствор вводят шприцем в количестве 20-60 мл, меняя направление иглы так, чтобы струя раствора но возможности достигала различных участков плевры. После этого вновь аспирируют плевральную жидкость. Такое чередование введения антисептического раствора в полость плевры и его аспирации вместе с остатками экссудата повторяют несколько раз, пока не будет аспирироваться «почти чистая жидкость».

При значительной распространенности воспалительного поражения плевры для промывания плевральной полости используют методику санации «в две иглы» (рис. 40). Под контролем рентгеноскопического или ультразвукового исследования пунктируют плевру у дна полости, а второй иглой — в верхнем ее отделе. Через нижнюю иглу полость постепенно заполняют антисептическим раствором. При этом воздух, если он присутствовал в полости, удаляется через верхнюю иглу, а антисептический раствор хорошо контактирует со стенками полости. После этого закрывают краник верхней иглы, а через нижнюю аспирируют жидкость. Процедуру повторяют несколько раз, причем для промывания полости используют около 4-5 л антисептического раствора.

Санацию плевральной полости при установленной в ней дренажной трубке осуществляют обычно через дополнительный полиэтиленовый катетер, введенный в полость в III—IV межреберье и соединенный с носимым дозатором лекарственных веществ. По катетеру антисептические растворы вводят в плевральную полость, а по дренажной трубке плевральная жидкость удаляется из полости.