Плеврит и плевральный выпот (стр. 15 из 15)

Рис. 40. Методика санации плевральной полости «в две иглы».

Введение фибринолитиков

После эвакуации экссудата с помощью торакоцентеза или дренажной трубки и санации полости в нее инстилируют растворы фибринолитических препаратов, под действием которых происходит растворение фибрина. Это способствует постепенному разрушению внутриплевральных сращений, снижению вязкости гнойного экссудата и раскрытию устьиц и люков между мезотелиальными клетками листков плевры. В результате более эффективным становится дренирование полости, улучшается резорбция плевральной жидкости листками плевры.

В качестве фибринолитических препаратов для инсталляции в полость плевры чаще используют стрептокиназу (250 000 ЕД) и урокиназу (100 000 ЕД). Фибринолитики вводят по дренажной трубке или специальному катетеру в 100 мл физиологического раствора, после чего дренажную трубку перекрывают на 2-3 ч. Инсталляцию фибринолитических препаратов проводят ежедневно в течение 1-2 недель. Было доказано почти полное отсутствие при таком способе введения этих препаратов системного фибриноли-тического эффекта.

В клинической практике широко используется также введение антибиотиков в плевральную полость после удаления экссудата во время торакоцентеза или дренирования полоста плевры с помощью дренажной трубки. Тем не менее эффективность такого способа местного лечения до сих пор остается не доказанной.

Лечебная торакоскопия

Лечебная торакоскопия является минимально инвазивной хирургической манипуляцией. Она используется при неэффективности традиционного дренирования плевральной полости с помощью дренажных трубок и впутриплеврального введения фибринолитиков, наличии значительных плевральных сращений и формировании многокамерных гнойных полостей. Во время лечебной торакоскопии под визуальным контролем производят рассечение плевральных спаек, полностью удаляют весь гной, санируют гнойную полость и устанавливают дренажную трубку.

Оперативное вмешательство осуществляют в условиях операционной под общей анестезией. Техника лечебной торакоскопии соответствует таковой, описанной в разделе 6.3. (диагностическая торакоскопия). После разреза в IV-V межреберье по средне-подмышечной линии и дополнительной местной анестезии ткани тупо раздвигают и создают искусственный пневмоторакс, в результате которого легкое спадается. Это существенно облегчает визуализацию инфицированной полости и хирургическое разрушение плевральных спаек с помощью специальных щипцов, которые вводят через операционный канал торокоскопа или через второй дополнительный подкожный канал. Перед проведением этой хирургической манипуляции удаляют всю плевральную жидкость.

После окончания процедуры лечебной торакоскопии в плевральной полости устанавливают дренажную трубку, которую подсоединяют к вакуум-насосу. Дренирование продолжается 3-6 дней, после чего дренажную трубку удаляют при условии, что количество отделяемой через дренаж жидкости составляет не более 50 мл в сутки. В этот период необходим ежедневный рентгенологический контроль за положением дренажной трубки, количеством жидкости в плевральной полости и расправлением легкого.

Эффективность лечебной торакоскопии при эмпиеме плевры достигает 90%.

• Абсолютными противопоказаниями для проведения лечебной торакоскопии являются:
• значительное уменьшение плеврального пространства за счет выраженных плевральных сращений и образования многокамерных полостей;
• выраженная дыхательная недостаточность, требующая проведения ИВЛ;
• выраженные нарушения свертываемости крови.

Кроме того, лечебная торакоскопия с особой осторожностью должна проводиться при наличии у больного неконтролируемого кашля, нестабильности сердечной деятельности и гипоксемии, обусловленной не наличием самого плеврального выпота, а сопутствующими заболеваниями легких и дыхательных путей.

Другие хирургические методы лечения эмпиемы плевры

Другие хирургические методы лечения эмпиемы плевры (хирургическая торакотомия, декортикация легкого, плеврэктомия, плевропневмонэктомия и др.) применяются:

• в случае неэффективности торакоскопического дренирования плевральной полости,
• при наличии организованных плевральных спаек в полости плевры;
• при многокамерном плевральном выпоте.

Во время хирургической торакотомш осуществляется полное дренирование плевральной полости, удаляют плевральные сращения, после чего в полости устанавливают несколько дренажных трубок. Наконец, в самых тяжелых случаях и при невозможности проведения хирургической торакотомии осуществляют резекции ребра и последующее открытое дренирование гнойной полости, а при необходимости — оперативную декортикацию легкого, плеврэктомию, плевропиевмонэктомию и т.п.

Список используемой литературы:

1. Рейтберг Г.Е. «Внутренние болезни» 2005

2. «Рациональная фармакотерапия органов дыхания»2004

3. «Проблемы туберкулёза и болезни лёгких»№11 2003

4. «Хирургия»№2 2000

5. «Хирургия»№3 2002

6. «Проблемы туберкулёза»№6 1999

7. Чучалин А.Г. «Плевра: патофизиологические и клинические аспекты».

Пулъмонология № 1,1999; т. 9.