Плеврит и плевральный выпот (стр. 5 из 15)

Заметно небольшое снижение прозрачности легочного поля над куполом диафрагмы.

При выпотном плеврите наиболее ранним рентгенологическим признаком скопления жидкости в плевральной полости является сглаживание (облитерация) острого реберно-диафрагмального угла с вогнутой верхней границей уровня жидкости (R.H. Ingram, 1995; рис. 22).

Рис. 22. Сглаживание острого реберно-диафрагмального угла при небольшом объеме плеврального выпота.

По мере нарастания объема экссудата на рентгенограммах начинает определяться однородное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клетки и диафрагме. Верхняя граница затемнения чаще располагается косо — сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 23). При перемене положения тела затемнение и его верхняя граница меняют свою форму и расположение в связи с перемещением жидкости (рис. 24).

При скоплении в плевральной полости большого количества экссудата в нижнебоковых отделах легочного поля появляется значительных размеров треугольная тень с косой верхней внутренней границей. При этом купол диафрагмы уплощается, а средостение смещается в здоровую сторону (рис. 25).

Иногда экссудат располагается равномерным топким слоем но всей поверхности легкого и создает картину «плащевидного» плеврита. В таких случаях на рентгенограмме вся поверхность легкого завуалирована, а вдоль реберного края проходит характерная краевая полоска тени неодинаковой ширины.

Рис. 23. Рентгенограмма легких при экссудативном плеврите и умеренном количестве плевральной жидкости.

Заметно интенсивное затемнение нижнего легочного поля слева, небольшое увеличение левой половины грудной клетки. Смещение средостения отсутствует

Рис. 24. Изменение формы и расположения затемнения и его верхней границы при перемене положения тела (по Э. Г. Гроссману, 1963)

Рис. 25. Рентгенограмма легких больного с правосторонним экссудативным плевритом

Выявлению малых количеств плеврального выпота (более 100-150 мл) помогает латерография — рентгенологическое исследование в положении пациента на боку на стороне поражения (рис. 26). При наличии свободной неосумкованной жидкости появляется пристеночная узкая лентовидная тень (рис. 27).

Рис. 26. Принцип методики латерографии.

Рис. 27. Узкая полоска плеврального выпота, выявленная при латерографии

При осумкованном выпотном плеврите, развивающемся на фоне плевральных сращений, граница тени жидкости становится более четко очерченной и выпуклой кверху. При междолевых плевритах однородное ограниченное затемнение часто имеет удлиненную форму, ровные, несколько выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели (рис. 28).

Рис. 28. Ограниченное затемнение легочного поля при осумкованном плеврите справа.

Еще более чувствительными методами выявления плеврального выпота являются ультразвуковое исследование органов грудной клетки (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). На рис. 29 представлена КГ больного с правосторонним экссудативным плевритом. В задненижних отделах правого легочного поля (исследование проведено в положении пациента лежа на спине) заметно скопление жидкости с четкими границами и сдавление правого легкого (компрессионный ателектаз). Средостение несколько смещено в «здоровую» сторону

Рис. 29. Компьютерная томограмма больного с экссудативным плевритом.

Следует заметить, что при выполнении КТ по коэффициенту поглощения рентгеновского излучения обычно удается легко отличить скопление жидкости в плевральной полости и уплотнение самой легочной ткани, что нередко вызывает затруднения при проведении обычной рентгенографии органов грудной клетки.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки у больных с выпотным плевритом целесообразно проводить как до плевральной пункции, так и сразу после нее. Эвакуация достаточного количества плевральной жидкости позволяет уточнить характер патологического процесса в легких (пневмония, туберкулез, опухоль и др.), который мог бы явиться причиной плеврального выпота.

Исследование плеврального выпота

Исследование плевральной жидкости имеет решающее значение для диагностики выпота в полости плевры. Исследование позволяет определить два основных вида плеврального выпота (экссудат и транссудат), уточнить характер патологического процесса в плевре (гнойно-воспалительный, асептический, опухолевой, застойный и т.д.), выделить возбудителя инфекционных плевритов и определить его чувствительность к антибиотикам. У больных со значительным объемом плеврального выпота и выраженной дыхательной недостаточностью экстренная эвакуация плевральной жидкости проводится с лечебной целью и относится к средствам неотложной медицинской помощи.

Техника плевральной пункции (торакоцентеза)

Плевральная пункция (торакоцентез) проводится с диагностической и лечебной целью при наличии плеврального выпота. Считают, что диагностический торакоцентез показан в тех случаях, когда при латерографии обнаруживается тень свободной жидкости в плевральной полости шириной более 10 мм (Р.Е. Parson, Yuan-Po Tu, 2004). Если возникает необходимость диагностической пункции при меньшем количестве плеврального выпота, исследование проводится только под контролем УЗИ.

Относительными противопоказаниями к проведению торакоцентеза являются:

• значительные нарушения свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;
• выраженная портальная гипертензия, нередко сопровождающаяся варикозным расширением плевральных вен;
• наличие у пациента тяжелой ХОБЛ;
• наличие у пациента одного легкого;
• тяжелое состояние больного (за исключением дыхательной и сердечной недостаточности, вызванной большим объемом плеврального выпота и развитием компрессионного ателектаза или/и смещением средостения).

Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям (рис. 30). Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы (рис. 31). Срез иглы должен быть направлен вниз (к ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический или ультразвуковой метод, для того чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи.

Рис. 30. Положение пациента и место прокола грудной стенки при проведении торакоцентеза.

Рис. 31. Схема плевральной пункции.

Возможно также положение больного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.

Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом.

Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую па шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетиком чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разряжение в шприце.

Иногда при проколе листка плевры ощущается препятствие, связанное с утолщением плевры, а при попадании иглы в полость плевры — ощущение «свободного пространства».

Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потопа) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.

Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощью 20-граммового ширина, создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что при снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем.

После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оцепить количество оставшейся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.