Экссудаты отличаются более высокими значениями относительной плотности (> 1,018) и содержания белка (30 г/л и выше), высокой активностью ЛДГ (> 1,6 ммоль/л х ч), снижением концентрации глюкозы (< 3,3 ммоль/л), положительной пробой Ривальта и увеличением белкового (> 0,5) и ферментного (> 0,6) коэффициентов.
Следует добавить, что высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен для выпотов, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы — острым или обострением хронического панкреатита. Кроме того, повышение амилазы в плевральной жидкости встречается при разрывах пищевода и (очень редко) при аденокарциноме легкого. Характерно, что в этих случаях уровень амилазы в плевральном выпоте более высокий, чем в сыворотке крови.
Иммунологические исследования плеврального содержимого позволяют обнаружить возбудителя заболевания и/или антитела к нему. С этой целью как правило используют высокоинформативные иммуноферментный анализ и полимеразно-цепную реакцию (ПЦР).
Таблица 3.
Основные отличия транссудата и экссудата
| Показатели | Транссудат | Экссудат |
| Относительная плотность рН выпота | < 1,015 | > 1,018 |
| >7,3 | <7,3 | |
| Содержание белка выпота, г/л | <25 | >30 |
| «Белковый коэффициент» — отношение: белок выпота / белок сыворотки | <0,5 | >0,5 |
| Проба Ривальта | Отрицательная | Положительная |
| Фибриноген | Присутствует | Отсутствует |
| Осадок | Имеется | Незначительный |
| Глюкоза выпота, ммоль/л | >3,3 | <3,3 |
| Отношение: глюкоза выпота/глюкоза сыворотки | >0,5 | <0,5 |
| ЛДГ выпота, ммоль/л х ч | <1,6 | >1,6 |
| «Ферментный коэффициент» — отношение: ЛДГ выпота/ЛДГ сыворотки | <0,6 | >0,6 |
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование плевральных выпотов производят в нативных и окрашенных препаратах. Выпотную жидкость центрифугируют. Для приготовления нативного препарата каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. Для получения окрашенных препаратов небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло и обычным способом готовят мазок. После его высушивания на воздухе и фиксации препарат окрашивают.
При исследовании нативных препаратов ориентировочно оценивают количество клеточных элементов, их качественный состав и наличие опухолевых (атипичных) клеток. В нативных препаратах можно обнаружить следующие элементы: эритроциты, лейкоциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, детрит, жировые капли, кристаллы холестерина и др.
Эритроциты содержатся в любой выпотной плевральной жидкости. Транссудат и серозные экссудаты содержат небольшое количество этих клеточных элементов (меньше 10 х 109/л), тогда как в геморрагических экссудатах эритроциты густо покрывают все поля зрения.
Лейкоциты также обнаруживаются во всех плевральных выпотах, однако по попятным причинам их значительно больше в воспалительных жидкостях — экссудатах, особенно в гнойных. В транссудате количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зрения или (1 х 109/л). Соотношение отдельных видов лейкоцитов изучают при микроскопии окрашенных препаратов.
Детрит, характерный для гнойных экссудатов, имеет вид мелкозернистой сероватой массы.
Жировые капли в виде круглых, преломляющих свет капель обнаруживаются при гнойных экссудатах с большим клеточным распадом, а также при хилезных и хилоподобных экссудатах.
Кристаллы холестерина в виде тонких обрезанных пластинок встречаются обычно при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты).
При микроскопии окрашенных мазков подсчитывают процентное содержание отдельных видов лейкоцитов, а также более детально изучают морфологию других клеточных элементов. Окрашенный препарат просматривают вначале под малым увеличением, а затем с использованием иммерсионной системы.
Нейтрофилы в большом количестве содержатся в гнойном и серозно-гиойном экссудате. При доброкачественном течении заболевания многие нейтрофилы сохраняют активность, в частности выполняют фагоцитарную функцию. При тяжелых гнойных плевритах нейтрофилы, обнаруживаемые в гнойном экссудате, отличаются выраженными дегенеративными изменениями (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер и другие признаки), вплоть до полного распада клеток с образованием детрита. При серозных экссудатах туберкулезной этиологии нейтрофилы выявляются в начальной стадии заболевания, а затем их количество обычно уменьшается, но увеличивается содержание лимфоцитов. При неблагоприятном течении заболевания нейтрофилы сохраняются в экссудатах длительное время, свидетельствуя, по сути, о переходе серозного экссудата в гнойный.
Лимфоциты присутствуют в любых экссудатах. При серозном характере плеврального выпота (например, туберкулезного происхождения) их содержание достигает 80-90% от общего числа лейкоцитов. Следует, однако, помнить, что лимфоцитарный характер экссудата (преобладание лимфоцитов) рано или поздно проявляется при любой этиологии плеврита, обычно начиная со второй недели заболевания.
Эозинофилы в плевральном выпоте обычно свидетельствуют об аллергическом поражении легких и плевры и часто выявляются при ревматизме и аллергических заболеваниях (например, при паразитарных заболеваниях). Значительное увеличение эозинофилов в плевральной жидкости (более 30-40% от общего числа лейкоцитов) характерно для так называемого эозинофилъного плеврита, причиной которого могут быть:
Плазматические клетки обычно обнаруживаются при травматических плевритах и при затяжных воспалительных процессах в плевре.
Клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25-30 мкм) клетки правильной формы с центрально расположенным крупным ядром. Они обнаруживаются в начальных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (например, при мезотелиоме).
Атипичные (опухолевые) клетки, отличающиеся значительным полиморфизмом, характерны для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры считается достоверным только в тех случаях, если атипичные клетки располагаются в препаратах в виде комплексов (конгломератов).
Бактериологическое исследование
Во всех случаях, когда плевральный выпот имеет характер экссудата, проводится его бактериологическое исследование, позволяющее выделить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам. Обычно используют метод посева стерильного материала, полученного при плевральной пункции с соблюдением всех правил асептики.
Плевральную жидкость, доставленную в лабораторию в стерильном флаконе, центрифугируют и осадок используют для посева на питательные среды и для приготовления мазков. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену, по Граму или другим способом. При исследовании на микобактерии туберкулеза экссудат предварительно обрабатывают методом флотации. Наиболее достоверным методом выявления возбудителей туберкулеза является посев на специальные питательные среды для культивирования туберкулезной палочки, а также заражение патологическим материалом морских свинок. Бактериоскопия микобактерий туберкулеза редко дает положительные результаты.
Торакоскопия
Торакоскопия — это эндоскопическое исследование плевральной полости, которое проводится с диагностической или лечебной целью.
Показаниями для диагностической торакоскопии служат (B.C. Савельев, В.М. Буянов, Г.И. Лукомский):
Лечебная торакоскопия проводится с целью рассечения плевральных спаек, лечения спонтанного пневмоторакса, эмпиемы плевры и т.п. (см. ниже).
Противопоказаниями к проведению исследования считаются некорректируемые нарушения свертываемости крови, кахексия, острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, инсульты, терминальное состояние больного. Тем не менее, некоторые из этих патологических состояний не всегда являются основанием для отказа от проведения торакоскопии. Такая ситуация может возникнуть, например, у больных с напряженным спонтанным пневмотораксом или эмпиемой плевры, когда торакоскопия проводится по жизненным показаниям. Естественно, торакоскопия невозможна при частичной или полной облитерации полости плевры.
Исследование проводят обычно с помощью жестких или гибких фиброторакоскопов. После премедикации и анестезии мягких тканей в IV межреберье по средней подмышечной линии скальпелем делают разрез кожи и мягких тканей, проникая до париетальной плевры, и в окружности прокола накладывают кисетный шов. В рану вводят фиброскоп, перфорируя париетальную плевру (иногда с помощью троакара), и затягивают кисетный шов. После этого аспирируют экссудат, при необходимости, для лучшей визуализации листков плевры, дополнительно вводят воздух в плевральную полость и последовательно осматривают все отделы париетальной и висцеральной плевры. Исследование заканчивается проведением биопсии из наиболее измененных участков плевры.