Плеврит и плевральный выпот (стр. 8 из 15)
К неспецифическим признакам воспаления плевры, выявляемым при торакоскопии, относятся гиперемия и отек листков плевры, наличие на их поверхности кровоизлияний, отложений фибрина и т.п. В ряде случаев в плевральной полости обнаруживают спайки.
При туберкулезе плевры, мезотелиоме и других опухолях плевры поверхность плевральных листков становится неровной, на ней выявляются различных размеров сероватые и желтоватые бугорки, выступающие над поверхностью плевры. Диагноз уточняется после биопсии и гистологического исследования биоптатов.
Над поверхностью висцерального листка плевры могут выступать также эмфизематозные буллы.
После окончания процедуры в плевральную полость па несколько часов устанавливают дренажную трубку, направленную в верхние отделы полости, чтобы ликвидировать пневмоторакс, созданный во время торакоскопии.
Осложнения торакоскопии не относятся к числу жизнеопасных. Наиболее часто наблюдается послеоперационная лихорадка (около 10-15% случаев). Гораздо реже (около 2%) развивается подкожная эмфизема, кровотечение, инфекция, снижение сатурации кислорода.
Биопсия плевры
Различают три вида биопсии плевры: 1) торакоскопическую, 2) операционную и 3) пункционную.
Торакоскопическая биопсия отличается высокой информативностью и позволяет верифицировать диагноз опухоли или метастатического поражения плевры в 90% случаев, а диагноз туберкулезного плеврита — в 60-93% (Н.С. Тюхтин).
К операционной биопсии плевры (малой торакотомии) прибегают при наличии у больного плевральных сращений и невозможности проведения торакоскопии. Обладая высокой информативностью, этот метод, тем не менее, требует госпитализации больного в хирургический стационар, что ограничивает возможность его широкого применения.
Метод пункционной биопсии париетальной плевры был предложен De Francis в 1955 г. Он отличается относительной простотой и может выполняться в терапевтических стационарах и даже амбулаторно. Метод может быть использован даже у тяжелых больных с кардиальной патологией, дыхательной недостаточностью, а также при облитерации полости плевры. Биопсийиый материал получают с помощью специальных игл, которыми пунктируют париетальный листок плевры.
Диагностическая точность метода пункционной биопсии при различных заболеваниях плевры существенно ниже, чем торакоскопической и операционной биопсии, и составляет около 50%.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование легких позволяет обнаружить в плевральной полости даже малые количества свободной жидкости. При этом между обоими листками плевры, раздвигающимися при скоплении жидкости в полости плевры, обнаруживают однородное эхонегативное пространство, толщина которого зависит от объема плеврального выпота. Ультразвуковое исследование используют обычно для нахождения оптимального места для пункции плевральной полости и контроля за проведением торакоцентеза.
Массивный выпот (диффузный плеврит)
Плеврит, выявленный только при УЗИ
Осумкованный плеврит.
Общие принципы лечения
Основные принципы лечения:
- дезинтоксикационная терапия;
- этиотропная терапия;
- противовоспалительная терапия;
- симптоматическое лечение;
- эвакуация экссудата.
Дезинтоксикационная терапия
Показана при наличии выраженной интоксикации на фоне экссудативного плеврита или эмпиемы плевры. Трансфузия свежезамороженной плазмы оказывает дезинтоксикационный эффект и восполняет дефицит белка.
Этиотропная терапия
Является основным методом лечения плевритов.
При пневмониях и абсцессах легких применяют противомикробные ЛС при туберкулезном плеврите — соответствующую противотуберкулезную терапию. При наличии системных заболеваний соединительной ткани и плеврите аллергической этиологии назначают ГКС для системного применения.
Проведение системной химиотерапии при раке молочной железы, яичников мелкоклеточном раке легкого, лимфомах может привести к ликвидации плеврального выпота у 30—60% пациентов.
Плевриты неясной этиологии следует лечить как туберкулезные.
Таблица 1. Причины плеврального выпота
| Основные | Менее частые | |
| Транссудаты | Сердечная недостаточность | Нефритический синдром: Цирроз Перитонеальный диализ Микседема. |
| Экссудаты инфекционные | Парапневмонический выпот Туберкулез | Поддиафрагмальный абсцесс Вирусная инфекция Грибковая инфекция |
| Экссудаты неинфекционные | Эмболия легочной артерии | Коллагенозы Панкреатит Реакция на применение некоторых ЛС Асбестоз Синдром Дресслера Синдром "желтых ногтей" |
| Опухолевый экссудат | Метастазы рака Лимфома | Мезотелиома Синдром Мейгса |
| Гемоторакс | Травма | Нарушения гемостаза (спонтанный гемоторакс) |
| Хилоторакс | Лимфома Карцинома Травма | Лимфангиолеомиоматоз |
Таблица 2. Диффренциальная диагностика между транссудатом и экссудатом.
| Показатель | Транссудат | Экссудат |
| Плотность | < 1,015 | > 1.018 |
| уровень белка | < 20,0 г/л | >30,0 г/л |
| Соотношение уровней белка в плевральной жидкости и плазме крови | <0,5 | >0,5 |
| Уровень ЛДГ в плевральной жидкости | < 200 ЕД/л | > 200 ЕД/л |
| Соотношение уровней ЛДГ в плевральной жидкости и плазме крови | < 0,6 | >0,6 |
| Уровень глюкозы в плевральной жидкости | > 3,33 ммоль/л | < 3,33 ммоль/л |
Противовоспалительная терапия
НПВС способствуют более быстрому купированию симптомов плеврита, оказывают болеутоляющее действие.
Диклофенак внутрь 75 — 100 мг/сут 10 сут или
Метамизол натрия внутрь по 0,5 г 2—3 р/сут 10 сут или
Парацетамол внутрь по 0,25—0,5 г 2 р/сут 10 сут
В ряде случаев при недостаточно быстром рассасывании выпота назначают ГКС для системного применения:
Преднизолон внутрь 10 — 20 мг/сут
Симптоматическое лечение
При сухом болезненном кашле на фоне фибринозного плеврита применяются противокашлевые ЛС центрального действия:
Декстрометорфан, сироп, внутрь по 15 мг (1 чайная ложка сиропа) 4 р/сут (до устранения кашля) или
Кодеин внутрь по 10 мг 4 р/сут (до устранения кашля)
Оценка эффективности лечения
Критерием эффективности лечения является положительная клинико-рентгенологическая динамика.
Ошибки и необоснованные назначения
Удаление при первой пункции > 750 мл плевральной жидкости опасно из-за возможного смещения средостения и активации вагусных рефлексов.
Прогноз
Прогноз при фибринозном и экссудативном плеврите зависит от течения основного заболевания. Прогноз при эмпиеме плевры серьезный.
Особенности клинической картины плевральных выпотов различного генеза
Парапневмонический выпот
Более 40% пневмоний сопровождаются плевральным выпотом, тяжесть клинической картины и прогностическое значение которого может быть различным в зависимости от преобладания тех или иных патогенетических механизмов, лежащих в основе его возникновения, особенностей возбудителя и выраженности воспалительного процесса в плевре.
Процесс формирования парапневмонического выпота условно подразделяют на несколько стадий (А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, 2002):
- неосложненный парапневмонический выпот;
- осложненный парапневмонический выпот;
- эмпиема плевры (гнойный плеврит).
При иеосложненном парапневмоническом выпоте скопление сравнительно небольшого количества жидкости в плевральной полости может быть связано со снижением резорбции плеврального содержимого, обусловленным воспалительным отеком участка легочной ткани, непосредственно прилегающим к плевре, и нарушением оттока жидкости по лимфатическим сосудам субплеврального пространства (рис. 33). Имеет значение также переход воспалительного отека с легочной ткани на плевру. На этой стадии формирования парапневмонического плеврита сколько-нибудь значительной инвазии в плевральную полость инфекционного агента, являющегося возбудителем пневмонии, обычно не происходит, и экссудат может оставаться стерильным.
Рис. 33. Образование парапневмонического плеврального выпота
Как правило, в этих случаях плевральный выпот клинически себя никак не проявляет и диагностируется только при рентгенологическом исследовании, при котором чаще обнаруживают небольшую облитерацию реберно-диафрагмального синуса. В этих случаях специального лечения не требуется, и экссудат на фоне антибактериальной терапии рассасывается самостоятельно по мере разрешения пневмонии.
Осложненный парапневмонический плеврит характеризуется проникновением в плевральную полость инфекционного агента, который вызывает выраженную воспалительную реакцию листков плевры и экссудацию. Частота возникновения осложненного парапневмонического плеврита зависит от вида возбудителя. Например, пневмонии, вызванные Klebsiella spp., осложняются развитием плеврита в 10% случаев, а при стрептококковой (Streptococcus pyogenes) и стафилококковой (Staphyllococcus aureus) этиологии пневмоний — в 70-95% (R.W. Light, 1980). Экссудативиый плеврит развивается у 20% больных с микоплазменной пневмонией, у 30% больных пневмонией, вызванной риккетсией Coxiella burnetii, и в 20-25% при вирусных пневмониях.