Рентгенография в 2-х проекциях от 5 мая 2009 г.
Заключение: на рентгенограмме средней трети левой бедренной кости в передней и боковой проекции отмечается косой перелом диафиза на границе средней и нижней трети со смещением отломков по длине на 2,0 см, и по ширине на ½ поперечника кости.
Рентгенография в 2-х проекциях от 21 мая 2009 г.
Заключение: на рентгенограмме средней трети левой бедренной кости в передней и боковой проекции отмечается косой перелом диафиза на границе средней и нижней трети. Через дистальный метафиз левой бедренной кости проведены 2 спицы. Стояния отломков удовлетворительное.
Заключительный диагноз
На основании:
· жалоб больного: интенсивная боль в левом бедре, деформация и нарушение функции левой нижней конечности,
· данных анамнеза об имевшей место травме: упал на улице с высоты около 2 м (стог сена) с упором на левый коленный сустав,
· данные физикального исследования при поступлении: деформация бедра на границе с/3 и н/3 под углом открытым к кнутри и кзади, отек левого бедра, случайно была выявлена патологическая подвижность и крепитация на границе с/3 и н/3, положительная осевая нагрузка, болезненность в с/3, относительная длина левой нижней конечности слева меньше чем справа на 2 см, абсолютная длина бедра слева меньше чем справа на 2 см, ангионеврологических изменений нет,
· данных рентгенографии от 5мая 2009 г., заключение: на рентгенограмме средней трети левой бедренной кости в передней и боковой проекции отмечается косой перелом диафиза на границе средней и нижней трети со смещением отломков по длине на 2,0 см, и по ширине на ½ поперечника кости.
заключительный диагноз: закрытый косой диафизарный перелом левой бедренной кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков по длине на 2,0 см и по ширине на ½ поперечника кости.
План дополнительного обследования перед оперативным вмешательством
· ОАМ
· ОАК
· БАК
· группа крови, Rh
Лабораторные анализы
Общий анализ мочи:
| Дата | 6.05.09 |
| Цвет | Светло-желтая |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Белок | Нет |
| Плоский эпителий | 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 7-8 в поле зрения |
| Плотность | 1015 |
Биохимический анализ крови
| Дата | 6.05.09 |
| Билирубин общий | 13,0 |
| К | 4,5 |
| Na | 141 |
| Са | 1,21 |
| Мочевина | 3.6 |
| Креатинин | 62.5 |
| Общий белок | 74.6 |
Группа крови III(B), Rh+
Общий анализ крови:
| Дата | 6.05.09 |
| Нв, г/л | 115 |
| Эритроциты (*1012) | 4,5 |
| Лейкоциты (*109) | 18.7 |
| Эозинофилы, % | 2 |
| Палочкоядерные | 5 |
| Сегментоядерные | 45 |
| Лимфоциты | 42 |
| Моноциты | 6 |
| СОЭ, мм/ч | 12 |
| Тромбоциты (*109) | 200 |
Лечение.
Консервативное лечение:
· скелетное вытяжение с использованием шины Беллера, через дистальный метафиз левой бедренной кости, провести 2 спицы Киршнера, спицы закрепить и натянуть в скобе ЦИТО. Дополнительно на левую голень наложить вытяжение с помощью манжеты. Вес груза 3,5кг. В местах выхода спиц наложить асептическую повязку.
· Обезболивание – ФМН.
· ЛФК для пальцев стопы и голеностопного сустава,
Протокол операции
5.05.09. Скелетное вытяжение за дистальный метафиз левого бедра.
15:40- 16:00. Под масочным наркозом после обработки операционного поля через дистальный метафиз левой бедренной проведены 2 спицы Киршнера. Спицы закреплены и натянуты в скобе ЦИТО. В месте выхода спиц наложена асептическая повязка.
Дневник
20.05.09.
Состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, поведение активное, положение вынужденное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы без изменений. Питание удовлетворительно. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное. Стул, диурез сохранен. ЧДД 22, ЧСС 102, температура 36,6°С.
На левую нижнюю конечность смонтировано скелетное вытяжение с использованием шины Беллера. Через дистальный метафиз левой бедренной кости проведены 2 спицы Киршнера. Спицы закреплены и натянуты в скобе ЦИТО. Дополнительно на левую голень наложено вытяжение с помощью манжеты. Вес груза 3,5кг. В местах выхода спиц наложена асептическая повязка. Левая нижняя конечность в тазобедренном суставе находится в положении сгибания 135°, в коленном - сгибания 135°, в голеностопном - 90°. Абсолютные длины бедра справа и слева одинаковы. Вытяжение не беспокоит, функционирует нормально. Расстройств периферической инервациии и кровообращения нет.
21.05.09.
В связи с введением карантина по ветряной оспе больной переведен из №12 ОТО в приемное отделение в бокс, так как контактен по ветряной оспе.
Состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, поведение активное, положение вынужденное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы без изменений. Питание удовлетворительно. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное. Стул, диурез сохранен. ЧДД 20, ЧСС 96, температура 36,7°С.
На левую нижнюю конечность смонтировано скелетное вытяжение с использованием шины Беллера. Через дистальный метафиз левой бедренной кости проведены 2 спицы Киршнера. Спицы закреплены и натянуты в скобе ЦИТО. Дополнительно на левую голень наложено вытяжение с помощью манжеты. Вес груза 3,5кг. В местах выхода спиц наложена асептическая повязка. Левая нижняя конечность в тазобедренном суставе находится в положении сгибания 135°, в коленном - сгибания 135°, в голеностопном - 90°. Абсолютные длины бедра справа и слева одинаковы. Вытяжение не беспокоит, функционирует нормально. Расстройств периферической инервациии и кровообращения нет.
Эпикриз
Больной Агеев Владислав Евгеньевич, поступил в ОДО ЧОКБ 05.05.2009 г., где находится до сих пор, с диагнозом: закрытый косой диафизарный перелом левой бедренной кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков по длине на 2,0 см и по ширине на ½ поперечника кости. За время госпитализации больному была оказана операция под ФМН: скелетное вытяжение за дистальный метафиз левого бедра.
Рекоммендации: после снятия скелетного вытяжения комплексное восстановительное лечение, нагрузку на больную конечность можно давать не раньше, чем через 6 недель.
Список используемой литературы
1. Ортропедия и травматология - Г. С. Юмашева, М. Медицина, 1990.
2. Травматология – Г. П. Котельников, А. Ф. Краснов,
В. Ф. Мирошниченко, 2001.
3. Ортопедия и травматология – Г. М. Баиров, 1996.