ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании предъявляемых больной жалоб: на боли в суставах "механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке на суставы, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; быструю утомляемость и снижение работоспособности; на основании наличия в анамнезе механических перегрузок суставов и тяжелых условий труда; медленного, начала болезни с постепенным нарастанием симптомов; преимущественного поражения дистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией; объективных данных: на пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные кольцевидные утолщения всех периферических суставов, с не большим ограничением подвижности;
поставлен предварительный Диагноз: первичный деформирующий остеоартроз с поражением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп; ФНС - 0 ст.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
Для того, чтобы исключить возможность воспалительных процессов, имеющих отражение на картине крови;
2. Общий анализ мочи
Для определения функции почек и исключения пиелонефрита, гломерулонефрита и мочекаменной болезни;
3. Исследование крови на белковые фракции, общий белок и фибриноген
Для исключения дизпротеинемии, встречающейся при воспалительных заболеваниях суставов;
4. ЭХОКГ
Для исключения сердечной патологии;
5. РГ суставов голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп - для определения комплекса рентгенологических признаков, характерных для артроза;
6. Томография голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп - дляточного определения состояния суставных поверхностей костей, степень и локализацию остеофитоза, интенсивность подхрящевого остеосклероза;
7. Консультация невропатолога в связи с синдромом вегетативных дисфункций
8. Консультация эндокринолога в связи с отягощенным анамнезом
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
14.02.99г. Общий анализ крови
Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89
L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10
базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5
сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2
СОЭ 12 мм/ч
14.02.99г Исследование крови на белковые фракции
Общий белок 55 г/л
Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %
глобулины 22 %
14.02.99г. Общий анализ мочи
Цвет св/желтый, прозрачная, уд. вес 1012, реакция кислая,
Белок - нет, сахар - нет;
Осадок: эпителий 1-2-0, лейкоциты 2-3-0, бактерии - нет, слизь - нет
16.02.99г. ЭХОКГ
Полость ЛЖ - 4,9 см не увеличена; полость ЛП - 3,9 см несколько расширена, правые отделы не увеличены;
ТМЖП глобальная сопряженность миокарда удовлетворительная (% АS > 28%);
створки митрального клапана правильной формы; аорта уплотнена, не расширена 3,2см, открытие клапана полное - 19мм.
16.02.99г. Консультация эндокринолога
На момент осмотра щитовидная железа пальпаторно увеличена до IIст. мягкоэластичной консистенции; признаков нарушения функции нет;
Ds: эутириоидная щитовидная железа до IIст.
19.02.99г Консультация невропатолога
Жалобы: на онемение рук, быструю утомляемость, снижение работоспособности;
Объективно: Симетрично, глубокие рефлексы S - D1 оживлены; гипалгерия в руках и ногах по полиневротическому типу;
Динамометрия S = 5кг Д = 20кг; кисти сухие, теплые на ощупь, акроцианоз концевых фаланг пальцев рук
Ds: Вегетативно сенсорная полиневропатия преимущественно рук; распространенный остеохондроз позвоночника
Рекомендуемое лечение: Vit В6 2,0 в/м N10
Гумизоль 2,0 в/м N10
Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день
19.02.99г. РГ кистей в ладонной проекции, стоп в подошвенной проекции
На РГ кистей выявляется сужение межфаланговых суставных щелей дистального ряда; подковообразные заострения оснований дистальных фаланг (Геберденовские узелки); стопы без особенностей, структура костей не изменена.
Заключение: Остеохондроз межфаланговых суставов дистального ряда пальцев рук
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТЕОАРТРОЗА
ПРОВОДИТСЯ С:
1. Ревматоидным артритом
2. Метаболическими артритами (подагра и пирофосфатная артропатия)
3. Псориатическим артритом
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании ранее обоснованного предварительного диагноза, данных лабораторных и инструментальных исследований: комплекс РГ признаков - сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, деформация суставных поверхностей,
поражения дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена), и проведенной дифференциальной диагностики можно поставить
Ds. клинический: Деформирующий остеоартроз плечевых, локтевых, л/запястных, мелких суставов кистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС - 0 ст.
ДНЕВНИК
| Дата, АД, ЧД, Ps, t C | Состояние больного | Назначения |
| 14.02.99г 16.00- 22.00 ЧСС-68 в мин АД-130/80 мм.рт.ст. Ps 67уд./ мин. t С - 36,7 | Общее состояние удовлетворительное. Больная жалуется на чувство онемения в предплечьях и кистях обеих рук; боли в мелких суставах стоп, головные боли; Объективно: кожные покровы бледные, сухие; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Cor: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 68 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. | 1. Диета N10. 2.Медикаментозное лечение: Rumaloni - 1 ml в/м N25 через день Arteparoni - 1 ml в/м N16 2 раза в неделю Mukartroni -1 ml в/м N5 через день Tabl. Noroboli 0,005 N20 по 1 табл. 2 раза в день Sol.Natrii adenosintriphosphatis 1% 1 ml N 6 1 раза в день в/м Extr. Aloes fluidi 1 ml N10 в/м через день ЛФК |
| 19.02.99г. 15.00 - 17.00 ЧД - 17 в мин. ЧСС - 58 - 64 в мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Ps 62 уд./мин. tC - 36,6 22.02.99г. 15.00 ЧД - 17 в мин. ЧСС - 66 в мин, АД - 125/80 мм.рт.ст. Ps 66в мин. tC - 36,6 | Общее состояние удовлетворительное. Сохраняется некоторое чувство онемения в предплечьях и кистях обеих рук; появилась бессоница и продолжаются головные боли; Объективно: кожные покровы и выдимые слизистые оболочки розового цвета. В легких дыхание везикулярно, в нижних отделах хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, периферических отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Состояние больной удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, жалоб нет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярно, хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Лечение продолжить. | 1. Диета N10. 2.Медикаментозное лечение: Rumaloni - 1 ml в/м N25 через день Arteparoni - 1 ml в/м N16 2 раза в неделю Mukartroni -1 ml в/м N5 через день Tabl. Noroboli 0,005 N10 по 1 табл. 2 раза в день Extr. Aloes fluidi 1 ml N5 в/м через день Vit В6 2,0 в/м N10 1 раз в день Гумизоль 2,0 в/м N10 1 раз в день Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день Relaniumi 1,0 в/м N5 в 21.00 1 раз в день 3.ЛФК 1. Диета N10. 2.Медикаментозное лечение: Rumaloni - 1 ml в/м N15 через день Arteparoni - 1 ml в/м N10 2 раза в неделю Mukartroni -1 ml в/м N10 через день Tabl. Noroboli 0,005 N20 по 1 табл. 2 раза в день Vit В6 2,0 в/м N5 1 раз в день Гумизоль 2,0 в/м N5 1 раз в день Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день 3.ЛФК |
ЭПИКРИЗ
Больная Цигельникова Нина Петровна 54г. 12.02.99г. 11.38 поступила в плановом порядке в ревматологическое отделение ККБ. Жалобы при поступлении: на боли в суставах "механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке на суставы, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; быструю утомляемость и снижение работоспособности; в анамнезе наличие механических перегрузок суставов и тяжелых условий труда; медленного, начала болезни с постепенным нарастанием симптомов; преимущественного поражения дистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией; объективно на пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные кольцевидные утолщения всех периферических суставов (узелки Гебердена), дистальные фаланги сгибаются не полностью. Конфигурация других суставов в норме, объём движений не ограничен, в коленных, голеностопных и локтевых суставах при движениях определяется хруст.
На основании жалоб, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования и лабораторных данных ( РГ, ЭХО ) выделены суставной синдром, синдром вегетативных дисфункций.
Клинический диагноз: Деформирующий остеоартроз плечевых, локтевых, л/запястных, мелких суставов кистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС - 0 ст.
Лечение: 1. Rumaloni - 1 ml в/м N25 через день
2. Arteparoni - 1 ml в/м N16 по 2 раза в неделю
3. Mukartroni -1 ml в/м N10 через день
4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по 1 табл. 2 раза в день