Для гарантії “включення” цього зворотного зв’язку рекомендують застосовувати безоболонкові таблетовані ФП з достатнім вмістом протеаз.
До сучасних ферментних препаратів висувають певні вимоги:
- добра переносимість;
- відсутність суттєвих побічних ефектів;
- оптимальна дія при рН5,0-7,0 (при рН<4 відбувається незворотня інактивація ліпази, рН<3,5 – трипсину, рН<5; - преципітація солей жовчних кислот, що супроводжується порушенням емульгації жирів, зменшенням кількості міцел жовчних і жирних кислот й зниженням їх всмоктування);
- достатня концентрація ферментів для забезпечення адекватного травлення;
- стійкість до дії соляної кислоти і пепсину.
Залежно від свого складу ФП можна поділити на декілька груп:
1) екстракти слизової оболонки шлунка, основною діючою речовиною яких є пепсин (абомін, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин);
2) пептичні ензими, які представлені амілазою, ліпазою і трипсином (креон, панкреатин, панцитрат, мезим-форте, трифермент, пангрол, проліпаза, панкурмен, неонпампур);
3) ферменти, які містять у своєму складі, крім панкреатину, компоненти жовчі, геміцелюлозу (дигестал, кадистал, фестал, котазим-форте, мензим, панстал, рустал, ензистал);
4) комбіновані ферменти:
- комбіцин – комбінація панкреатину і екстракту рисового грибка;
- панзинорм-форте – комбінація ліпази, амілази, трипсину, хімотрипсину і холевої кислоти, гідрохлориду амінокислот;
- панкреофлат – комбінація панкреатину і диметикону;
5) ферменти, які містять лактазу (тилактаза, лактраза)
Склад найбільш поширених ФП відображений у таблиці 5. Всі наведені препарати містять ферменти ПЗ, але не є взаємозамісними. Кожна із груп має чіткі показання та протипоказання до призначення. Недотримання показань і правил прийняття ФП може призвести до небажаних побічних реакцій.
Таблиця 5 - Порівняльний склад ферментних препаратів
| Назва ФП | Ліпаза | Протеаза | Амілаза | Додаткові компоненти | |
| Мезим-форте | 3 500 Од | 250 Од | 4 200 Од | ||
| Панкурмен | 875 Од | 63 Од | 1050 Од | Екстракт куркуми | |
| Панзинорм-форте | 6 000 Од | 450О Од трипсину+ 1500 хімотриппсину | 7500 Од | Пепсин 50 Од +холева к-та +НСl+аміно- кислоти | |
| Фестал | 6 000 Од | 300 ОД | 4 500 Од | Компоненти жовчі, геміцелюлоза | |
| Панкреатин (Югославія) | 43000 Од | 200 ОД | 3500 Од | ||
| Ораза | Комплекс аміло- та ліполітичних ферментів | ||||
| Солізим | 20 000 Од | ||||
| Креон (1000) ОД | 10000 Од | 600 Од | 8 000 Од | ||
| Креон (25000) ОД | 25000 Од | 1000 Од | 18 000 Од | ||
| Пангрол (20000) ОД | 20000 Од | 900 Од | 12 000 Од | ||
| Абомін | Комплекс протеолітичних ферментів: В 0,2г 50000 Од | ||||
| Панкреофлат | 6 500 Од | 400 Од | 500 Од | Диметикон | |
Перша група ФП спрямована, в першу чергу, на компенсацію порушення діяльності шлунка. Пепсин, катепсин, пептидази, які входять до їх складу, розщеплюють практично всі природні білки. Показані переважно при гіпоацидних гастритах. Протипоказані при захворюваннях, які пов’язані з підвищеним кислотоутворенням: виразковій хворобі, гастритах, асоційованих із Helicobacter pylori (вивільненням гістаміну під їх впливом супроводжується антагоністичною дією з препаратами, які входять до складу стандартної схеми лікування цих захворювань).
Найбільш універсальними препаратами для нормалізації травлення в травному тракті при будь-якому розладі є препарати другої групи, які містять панкреатин (креон, панкреатин, мезим-форте 3 500, мезим-форте 10 000, пангрол 20 000), до складу якого входять протеази, амілаза, ліпаза. Вони ефективні як замісна терапія для корекції екскреторної недостатності ПЗ.
Для збереження активності таблетованих ферментів у шлунку їх слід вживати одночасно з антацидами, антисекреторними засобами. Таблетовані ФП проявляють активність вже в початкових відділах ДПК і руйнують релізинг-пептиди. Зворотний звязок, крім вищенаведеного, виникає також із хемосенсорів тих самих відділів ДПК (М-холінергічний, b-адренергічний, пептидергічний механізми). Якщо у пацієнта виражена ЗСН ПЗ зі зниженням продукції бікарбонатів, відбувається закислення дуоденального вмісту. При цьому двооболонкові (креон) ФП, які відкриваються при рН>5,5, можуть оголити ферменти в нижніх відділах ДПК і верхніх відділах порожньої кишки. У таких умовах ферменти і релізинг-пептиди будуть роз’єднані, і механізм зворотного зв’язку не спрацює. Безоболонкові (мезим) ФП в цьому плані вважають надійнішими – вони обов’язково “спрацюють” в початкових відділах ДПК. Але у разі тяжкої зовнішньосекреторної недостатності ПЗ з піком концентрації бікарбонатів < 50 ммоль/л протеази не пригнічують панкреатичну секрецію і больовий синдром не купірується.
В дослідженнях (рівень В) було показано, що аналгетичний ефект безоболонкових ФП реалізується переважно відносно постійного , а не рецидивного болю у пацієнтів без розширення проток ПЗ і за відсутності стеатореї з легкою або середньотяжкою панкреатичною недостатністю. Менш ефективним було лікування при алкогольній етіології захворювання.
При вираженій ЗСН ПЗ більш ефективними є двооболонкові мікросферичні препарати (рівень дослідження В). Причому хворі самі регулювали дозу препарату, обираючи таку, що сприяла зменшенню інтенсивності болю. Виявилося, що достатньо 1-2 капсул креону 10 000 або 1 капсули креону 25 000 (за необхідності можливо застосовувати і більшу разову дозу – 2-3 капсули). Креон є “золотим стандартом” ФП для замісної терапії.
Слід врахувати, що при ЗСН ПЗ достатньо легко приєднуються вторинний ентерит, синдром надмірного бактерійного росту. Внаслідок цього до панкреатичного болю приєднується переймоподібний біль у мезогастрії, типовий для ентериту, та дистензійний біль, пов’язаний з метеоризмом і розтягуванням стінки кишки. У разі призначення мінімікросферичних ФП цей ентеропанкреатичний синдром зникає. Нормалізується склад кишкової флори, зменшується час кишкового транзиту і нормалізується моторика кишки. Крім цього, доведено, що креон більшою мірою гальмує секрецію трипсину (що є досить важливим для купірування больового синдрому) і меншою мірою – секрецію амілази й ліпази. Недостатнє пригнічення ліпази забезпечує легше її відновлення після закінчення терапії, менше звикання до креону при замісній терапії.
При тривалому прийнятті значних доз (більше 50 000 ОД на 1 кг ваги тіла за добу) ФП можуть сприяти розвитку фіброзу термінального відрізка клубової і правих відділів ободової кишок. Креону не властива така побічна дія, він не викликає розвитку стриктур товстої кишки і будь-якого порушення функції нижніх відділів травлення. Крім цього, мікрогранули, які вкриті спеціальною оболонкою, дозволяють досить легко підбирати дозу дітям різного віку, якщо вміст попередньо висипати на папір в клітинку. Режим дозування і правила прийому креону подані в таблиці 6.
Таблиця 6 - Схема дозування препарату креон 10 000 (за J.M.Waltars, J.M.Littiewood, 1996)
| Вік | Доза | Максимальна добова доза |
| До 1 року | На кожні 120 мг молочної суміші чи грудного молока як початкову дозу приймати ј-1/3 капсули (2500 - 3333 ОД ліпази), що приблизно відповідає 400 - 600 МО ліпази на 1 г жирів у їжі. За необхідності дозу збільшують згідно з клінічними сиптомами й об’єктивними показниками (вага, зріст, рівень абсорбції жирів) | Не більше 10 000 ОД ліпази на 1 кг ваги тіла |
| Старші 1 року | 1-2 капсули на 1 прийом їжі й Ѕ -1 капсулу при легкій закусці | Не більше 10 000-20 000 ОД ліпази на 1 кг ваги тіла |
Слід зауважити, що жування мікросфер так само, як і розмішування їх з їжею з рН більше 5,5, призводить до інактивації препарату (пошкодження оболонки, яка захищає препарат від дії шлункового соку).
Найбільш ефективним ФП третьої групи, до складу якого входить жовч, є фестал. Жовчні кислоти підвищують скоротливу функцію жовчного міхура, сприяють виробленню холецистокініну, стимулюють панкреатичну секрецію, активують панкреатичні ферменти в ДПК, посилюють кишкову перистальтику. Наявність геміцелюлози сприяє: зменшенню диспепсії, відчуття тяжкості в правому підребер’ї, покращанню евакуації хімусу з верхніх відділів травного тракту, ліквідації запорів, дуоденостазу, метеоризму.
Основні показання до призначення таких препаратів:
-порушення шлункової секреції (гіпо- та анацидний гастрит, стан після резекції шлунка);
- гіпомоторна дискінезія жовчновивідних шляхів та солюбілізація жиру (жовчні кислоти та солі підвищують скоротливу функцію жовчного міхура, нормалізують біохімічні властивості жовчі);
- синдром роз’ятреної товстої кишки з порушенням її тонусу й моторної функції (компоненти жовчі посилюють моторику кишечника і сприяють ліквідації запорів, геміцелюлоза, що входить до складу, покращує травлення рослинної їжі);
- купірування диспепсичних симптомів після переїдання.
Протипоказання до призначення ФП, які містять жовч, такі:
- хронічні гепатити, цироз печінки (жовчні кислоти ентерогепатогенним шляхом надходять в печінку, де метаболізуються);