ЗОВНІШНЬОСЕКРЕТОРНА НЕДОСТАТНІСТЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ І ШЛЯХИ ЇЇ КОРЕКЦІЇ ФЕРМЕНТНИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Кількість пацієнтів з екзокринною панкреатичною недостатністю невпинно зростає в усьому світі. Причинами цього є:
- збільшення вживання алкоголю і, відповідно, - кількості хворих на хронічний панкреатит (захворюваність на хронічний панкреатит в Україні досягає 1% від загальної кількості населення);
- зростання захворюваності на цукровий діабет (у 20-70% хворих на цукровий діабет порушується екзокринна функція підшлункової залози);
- зростання середньої тривалості життя хворих на муковісцидоз;
- зростання середньої тривалості життя населення (частота випадків гострого панкреатиту зростає в 200 разів у віці після 65 років і більше).
Фізіологія секреції підшлункової залози
Надходження їжі в шлунково-кишковий тракт сприяє тому, що підшлункова залоза (ПЗ) секретує в тонку кишку підшлунковий сік (ПС), до складу якого входять не тільки панкреатичні ферменти (ПФ), але й бікарбонати. Останні нейтралізують соляну кислоту і підтримують лужну реакцію в дванадцятипалій кишці (ДПК) для нормального функціонування ензимів. У фізіологічних умовах ПЗ залежно від віку утворює за добу від 50 до 150 мл ПС, який має лужну реакцію (рН=7,8-8,4). До його складу входять органічні (білки) та неорганічні компоненти (бікарбонати, електроліти, мікроелементи). Ферментна частина секрету утворюється в ацинарних клітинах, рідка (водно-електролітна) - муцин і бікарбонати – в епітелію протоків. За допомогою ПФ (ліпази, амілази, протеаз), які відіграють ключову роль у зовнішньосекреторній функції ПЗ, відбувається розщеплення компонентів їжі (табл.1).
Таблиця 1- Функція ферментів підшлункової залози
| Панкреатичний фермент | Мішень |
| 1 Амілаза 2 Ліпаза 3 Фосфоліпаза 4 Карбоксилестераза 5 Трипсин* 6 Хімотрипсин* 7 Еластаза* 8 Карбоксипептидаза* | a 1,4-глікозидні зв’язки крохмалю, глікогену. Тригліцериди (утворення 2-моногліцеридів та жирних кислот). Фосфатдихолін (утворення лізофосфатидил-холіну і жирних кислот). Ефіри холестерину, ефіри жиророзчинних вітамінів; три-, ди-моногліцеридів. Внутрішні зв’язки білка (основні амінокислоти). Внутрішні зв’язки білка (ароматичні амінокислоти, лейцин, глютамін, метіонін). Внутрішні зв’язки білка (нейтральні амінокислоти). Зовнішні зв’язки білка, в тому числі ароматичні та нейтральні аліфатичні амінокислоти (А) і основні (В) амінокислоти з карбоксильного кінця |
| *ПФ, які секретуються в неактивній формі (проферменти) і активуються в ДПК | |
Більшість ферментів знаходяться в неактивній формі у вигляді проензимів. Вони активуються в ДПК ентерокіназою. Активність останньої залежить від наявності в порожнині кишечника жовчних кислот, які беруть участь у перетравленні жиру. В активній формі секретуються амілаза, ліпаза, рибонуклеаза.
Крім ПЗ, амілазу секретують слинні залози. Обидва ферменти мають подібну активність і беруть участь у розщепленні крохмалю та глікогену. Амілазі слинних залоз властиве розщеплення крохмалю ще до надходження їжі в тонку кишку і контакту з панкреатичною амілазою. Амілаза гідролізує a 1,4-глікозидні зв’язки крохмалю та глікоген, але не в змозі розщеплювати a 1,6- зв’язки, які гідролізують ферменти щіткової облямівки.
Панкреатична ліпаза каталізує розщеплення тригліцеридів їжі до двох жирних кислот і моногліцеридів. Це відбувається разом із жовчними кислотами і коліпазою ПЗ.
Протеази синтезуються ПЗ у вигляді попередників, які активуються в ДПК. Внаслідок дії усіх пептидаз (трипсину, хімотрипсину, еластази, карбоксипептидаз) утворюються олігопептиди (в подальшому підлягають розщепленню щітковою облямівкою) і вільні амінокислоти.
Регуляція секреції ПС – складний процес, в якому беруть участь нейрогуморальні механізми, причому головна роль належить гуморальним факторам – гастроінтестинальним гормонам (секретин, холецистокінін-панкреозимін). Останні активуються під дією релізинг-гормонів, які виробляє ДПК. Секретин посилює продукцію рідкої частини ПС, холецистокінін-панкреозимін стимулює ферментну активність ПЗ. Інсулін, гастрин, бомбензин, солі жовчних кислот, серотонін також посилюють секреторну активність останньої. Виділення ПС гальмують глюкагон, кальцитонін, соматостатин та ін.
Екзокринна дисфункція ПЗ спостерігається при різних захворюваннях і може бути наслідком загального та ізольованого зменшення її ферментативної активності. Досить часто дефіцит ферментів зумовлений порушенням їх активації в тонкій кишці. Внаслідок дисфункції ПЗ, яка супроводжується дефіцитом ферментів (мальдигестія), виникає порушення всмоктування поживних речовин (мальабсорбція) (табл. 2).
ПЗ властиві широкі компенсаторні можливості, тому клінічні прояви порушення панкреатичної секреції можливі лише при тяжкому її ураженні.
Таблиця 2 - Основні причини порушення травлення, які супроводжуються мальдигестією та мальабсорбцією
| Основні причини мальдигестії | Основні причини мальабсорбції |
| - панкреатична зовнішньосекреторна недостатність(хронічний панкреатит, субтотальна панкреатектомія, рак ПЗ, муковісцидоз тощо) - дефіцит жовчних кислот в тонкій кишці (дискінезія жовчновідвідних шляхів, гепатит, цироз печінки, біліарна обструкція) - порушення синтезу холецистокініну, панкреозиміну, секретину (пошкодження цибулини ДПК) - інактивація ПФ та зменшення активності ентерокінази в тонкій кишці (гастродуоденіт, виразкова хвороба, дисбактеріоз) - прискорений пасаж їжі (синдром роз’ятреної товстої кишки, постваготомні та дренуючі операції шлунка) - порушення змішування ферментів з хімусом (гастро- та дуоденостаз) - гастрогенна недостатність при резекції шлунка, гастректомії, атрофічному гастриті | - дисахаридна недостатність - гастроінтестиналь-на форма харчової алергії - порушення целюлярної фази травлення (целіакія, хвороба Крона, ентерити тощо) - порушення транс-порту речовин, які всмокталися (ексудативна ентеропатія, лімфома, пухлини, туберкульоз) |
Стеаторея та краторея у дорослих розвиваються у випадках, коли секреція панкреатичної ліпази і трипсину зменшується більш ніж на 90%
Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності (ЗСН) ПЗ такі:
- діарея;
- метеоризм;
- флютуленція;
- біль у животі;
- стеаторея;
- нудота;
- рецидивне блювання;
- зниження апетиту;
- загальна слабість;
- зниження маси тіла;
- відставання у рості (при тяжких формах мальдигестії).
В основі ЗСН ПЗ лежать такі механізми:
- незрілість ПЗ;
- деструкція ацинарних клітин (зменшення синтезу ферментів);
- обструкція панкреатичної протоки, порушення надходження ПС в ДПК;
- зниження секреції бікарбонатів епітелієм проток ПЗ, внаслідок чого відбувається закислення вмісту ДПК до рН 4,0 і менше, що призводить до денатурації ПФ і преципітації жовчних кислот;
- недостатня активація ферментів внаслідок дефіциту ентерокінази та жовчі;
- дискінезія ДПК та тонкої, внаслідок чого порушується змішування ферментів із харчовим хімусом;
- порушення кишечного мікробіоценозу (інактивація ферментів);
- гіпоальбумінемія внаслідок дефіциту білка у їжі (порушення синтезу ферментів).
Залежно від механізму, який лежить в основі розвитку ЗСН ПЗ, виділяють:
- абсолютну панкреатичну недостатність (внаслідок зменшення об’єму функціональної паренхіми ПЗ);
- відносну панкреатичну недостатність (причини, безпосередньо не пов’язані із ПЗ), зниження інтрадуоденального рН<5,5, моторна дисфункція ДПК, швидкий пасаж кишкового вмісту, надлишковий бактеріальний ріст в тонкій кишці, дефіцит жовчі та ентерокінази (табл.3).
Таблиця 3 - Причини розвитку зовнішньо секреторної недостатності ПЗ
| Абсолютна панкреатична недостатність | Відносна панкреатична недостатність |
| Зменшення об’єму функціональної паренхіми ПЗ: - аномалії розвитку органа; - муковісцидоз; - пухлини ПЗ і фатерового соска; - муколіпідоз; - синдром Швахмана (вроджена гіпоплазія ПЗ); - синдром Кларка-Хедвілда (атрофія ПЗ); - ліпоматоз ПЗ; - резекція ПЗ; | Зниження інтрадуоденального рН<5,5 (інактивація ферментів): - синдром Золінгера-Елісона; - надлишковий бактеріальний ріст в тонкій кишці.; Моторна дисфункція ДПК (порушення змішування ферментів з хімусом): - дуодено- і гастростаз; - синдром роз’ятреного кишечника; - хронічний панкреатит; - стан після операції Більрот-2. Швидкий пасаж кишкового вмісту (зниження концентрації ферментів внаслідок розведення): - дискінезії шлунково-кишкового тракту; - постгастректомічний синдром; - надлишковий бактеріальний ріст в тонкій кишці. Надлишковий бактеріальний ріст в тонкій кишці: - дизбіоз кишечника; - гострі кишкові інфекції; - хронічний ентерит. Дефіцит жовчі та ентерокінази (порушення активації ліпази та трипсиногену): - патологія термінального відділу тонкої кишки; - дефіцит ентерокінази; - міліарна обструкція, холестаз; - гепатит; - цироз печінки; |
За перебігом панкреатична недостатність може бути тотальною, тобто су\проводжуватися зниженням виділення усіх ферментів або з ізольованим зменшенням виділення того чи іншого ферменту.
Для проведення диференційної діагностики захворювань, внаслідок яких розвивається ЗСН ПЗ, використовують такі методи дослідження:
1. Лабораторні—визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові та сечі.
Найбільше значення при цьому мають такі показники:
- при гострому панкреатиті підвищення рівня амілази в крові та сечі в 5-10 разів, причому особливе діагностичне значення має підвищення ізоферментів у крові;
- рівень амілази та ліпази в крові при загостренні хронічного панкреатиту можуть бути нормальними або тимчасово підвищеними в 1-2 рази;