| Предопераци-онное психическое состояние | Характеристика предоперационного состояния | Послеоперационное психическое состояние | Психический преморбид |
| Низкий уровень тревоги | Оптимистическое отрицание послеоперационного дискомфорта | Агрессивность, болезненное раздражение по отношению к страданию вместо его восприятия как естественного следствия операции | Личностная предрасположенность1) невротики со сверхконтролем 2) психически здоровые, чувствительные к внешней стимуляции |
| Умеренно выраженная тревога | Учет объективных опасности | Малая вероятность психических расстройств | Психически здоровые со зрелой личностью, характерна высокая ответственность за внешнюю ситуацию |
| Высокая тревога | Постоянное эмоциональное напряжение | Отсутствие уверенности в благополучном исходе операции, боязнь процедур, воспоминания о неприятных событиях, ипохондричность | 1) хронические невротики 2) психически здоровые с тревожностью, как чертой личности |
Таким образом, постоперационное состояние, по мнению И. Джанис, во многом определяется предоперационным. Наиболее трезво оценивают ситуацию пациенты с умеренно выраженной тревогой. Они адекватно воспринимают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и избавления от болезни, возможность появления послеоперационных осложнений психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности способствует формированию дезадаптационных психических состояний [22].
Идея связи предоперационной тревоги и степени психических отклонений на исходе хирургического лечения проходит красной нитью через одну из фундаментальных работ в психологии хирургии. Ее авторы, Дж. Титченер и М. Левин (J. Titchener, М. Levine), развивая положения X. Дейч, представили концепцию реагирования на хирургический стресс, выдвинув три постулата:
1. Эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в конечном счете, некоторую возможность облегчения душевного состояния больного.
2. Чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к психологическим и физиологическим последствиям операции.
3. Для поддержания душевного равновесия в хирургической ситуации необходимой является не стабильность, а реактивность адаптации [8; 29].
Итак, предоперационная тревога является сигналом, предупреждающим о необходимости подготовки к встрече стресса. Однако послеоперационная тревога - сигнал уже прошедшего стресса. Поэтому ее можно считать следствием частичного нарушения интеграции личности (кроме того, она может быть предвестником аггравации). Таким образом, различаются тревога как сигнал и тревога как нарушение функционирования личности.
Более полно картина психологических особенностей хирургических больных представлена В.Н. Косыревым. Он делит послеоперационный период на два этапа – ближайший и отдаленный. На ближайшем этапе реакции носят адаптационный характер и отражают особенности течения заболевания: замедленный темп реакций, чрезмерная сосредоточенность на болезненных ощущениях, колебания критики к своему состоянию, эмоциональная неустойчивость. Отдаленный этап зависит от результатов операции. Если результаты оправдывают ожидания, происходит уменьшение симптомов. Если операция закончилась по тем или иным причинам неудачно, больному предстоит повторная операция или образуется дефект тела, психическое состояние больных характеризуется аффективной напряженностью, дисфориями, страхом перед новым страданием. При инвалидизирующих или обезображивающих заболеваниях формируются более стойкие личностные реакции или патологическое развитие личности [21].
Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов и А.В. Богданов, проводя многочисленные наблюдения за психологическим состоянием хирургических больных в послеоперационный период говорят о послеоперационных психозах, которые чаще всего представляют собой острые симптоматические психозы и значительно реже могут быть отнесены к психогениям. Причинами их являются особенности патологического процесса и характер оперативного вмешательства, интоксикация, аллергия, нарушения обменных процессов, в частности ионного равновесия, особенности состояния центральной нервной системы.
Чаще всего наблюдаются экзогенные типы реакций в форме делирия, неразвернутого онейроида, оглушения, аменции. Две последние формы помрачения сознания свидетельствуют об общем тяжелом состоянии больного. Психозы, сопровождающиеся помрачением сознания, обычно возникают не позже 7—10-го дня после операции. Их продолжительность — от нескольких часов до 1 недели.
Реже психозы возникают в форме тревожно-тоскливого состояния или неразвернутого острого параноида. При операциях, сопровождающихся осложнениями, наблюдаются различные по структуре депрессивные состояния. Очень часто в их содержании отражаются реальные факты, в связи с чем их можно считать психогенными [26].
Развитие психопатологических и психотических реакций, делирия, судорожного синдрома, опистотонуса, послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД), нарушения цикла сон – бодрствование, возникновения расстройств координации, хореоатетоза и т.п. может быть следствием применения общей анастезии при проведении операций. Н.А. Шнайдер обращает внимание на то, что на когнитивные (познавательные) и психомоторные функции оказывают неблагоприятное влияние фактически все известные анестетики. [51].
Психологические особенности хирургических больных, по мнению В.Н. Косырева, зависят также от типа хирургической патологии.
Психологические реакции травматических больных включают оценку травмы, ее последствий (угроза для жизни). При тяжелых травмах возможна эректильная фаза – возбуждение, эйфория с неадекватной оценкой своего состояния. Затем наступает торпидная фаза, характеризующаяся психическим угнетением, безучастным отношением к окружающему, снижением реакций на боль. Личностные особенности здесь практически не играют роли. На отдаленном этапе у больных происходит адаптация к длительному лечению, гипсу, вытяжению, прикованности к постели или затруднениям в передвижении. Личностные сдвиги на этом этапе зависят от преморбидно- личностных особенностей, стратегий совладающего поведения и наличия анкилозов или ампутаций [2].
У пациентов с долго не заживающими ранениями отмечается синдром «раневой нервности», включающий угнетенность настроения, повышенную раздражительность, склонность к фиксации на соматических ощущениях, гиперестезию к внешним раздражителям до непереносимости. Повторные операции, болезненные перевязки, тяжелый раневой процесс – все это приводит к сильной астенизации, переоценке тяжести своего состояния. В отдаленных последствиях возможны варианты от нормы до патологического развития личности [17; 21].
На психическое состояние хирургических больных с заболеваниями грудной и брюшной полости влияет осознание витальной важности полостных органов. Особенно это касается операций на сердце. У этих больных отмечается повышенный уровень тревоги, депрессивный фон настроения, но возможны и маскирующие реакции по типу эйфории. Вживление электростимуляторов при хронической атриовентрикулярной блокаде сопровождается у больных чувством неполноценности, неуверенностью в эффективности и страхом поломки электростимулятора. При аортокоронарном шунтировании в первые два дня могут отмечаться оглушенность, снижение критики, благодушная беспечность («эйфория реконвалесцентов»). В отдаленном периоде отмечается астения, ипохондричность [4; 21].
Таким образом, отличительными особенностями психологии пациента хирургической клиники считается экспектация послеоперационного статуса. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, сознание возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях. В связи с этим возникает тревога, неблагоприятный эмоциональный фон, раздражительность и т.п. Больные различными способами адаптируются к операционному стрессу, гибкость, адекватное отношение к перенесенной операции способствуют наиболее полной и скорейшей адаптации.
1.2 Характеристика восстановительного процесса в послеоперационный период
Послеоперационный период лечения больного начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления его трудоспособности. Этот период во многом определяет дальнейшее качество жизни пациента, поскольку от его течения (осложненный он или неосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления [20].
Большинство авторов условно подразделяют послеоперационный период на три стадии:
- первая стадия - ранняя, длительностью 3-5 дней;
- вторая - ближайшие 2-3 нед. (до выписки больного из стационара);
- третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности [22].
В медицине, учитывая особенности физиологических процессов при выздоровлении хирургических больных в течение постоперационного периода обычно выделяют четыре фазы:
- катаболическую;
- обратного развития
- анаболическую;
- фазу увеличения массы тела.
Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении [32].