После выписки из стационара в отдаленной фазе постоперационного периода до восстановления трудоспособности необходим постоянный контроль за состоянием здоровья. [31]
Но успешность лечения и благоприятного течения постоперационного периода зависит не только от медикаментозного лечения и постоянного контроля. Огромную роль здесь играет внутренняя картина болезни, сложившаяся у пациентов.
1.3 Восприятие больными своей болезни, как предмет исследования отечественных и зарубежных ученых
Болезнь, как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:
1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астений и болевыми ощущениями.
2. Болезнь создает для больного трудную психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и приемы лекарств, общение с врачами, перестройка отношений к близкими и коллегами по работе [9; 37; 41].
Эти и некоторые моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное восприятие больными своего заболевания.
А. Гольдшейдер предложил термин «аутопластическая картина болезни», которая, по его мнению, создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии) [40].
Л.Л. Рохлин, К.А. Скворцов указывают на то, что восприятие своей болезни вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Восприятие своей болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий [42]. Понятие «сознание болезни» используется также в работах Е.К. Краснушкина (1950), А.С. Познанского (1966). Я.П. Фрумкин и И. А. Мизухина (1970) для описания отношения и реакции больного на болезнь [47].
Т.Н. Резникова и В.М. Смирнов называют восприятие своей болезни «психологическим информационным полем болезни», Балинт (Balint M., 1960) предлагает понятие «аутогенное представление о болезни», а Хецен-Клеменс — «образ собственного заболевания» [33].
По мнению З.Д. Липовски восприятие своей болезни характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на заболевание наряду с эмоциональной реакцией и способом адаптации к болезни. В связи с этим болезнь может восприниматься, как:
1) препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы);
2) наказание за прошлые грехи;
3) проявление врожденной слабости организма;
4) облегчение (может приветствоваться, так как позволяет уйти от социальных требований, ответственности, например, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности);
5) стратегия приспособления к требованиям жизни (например, использование болезни для получения денежной компенсации);
6) невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной);
7) положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание искусства [24; 46].
Все вышеперечисленные типы значений болезни сводятся к основным четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание.
А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев отмечают, что становление субъективной картины болезни рассматривается как объективный познавательный процесс, имеющий несколько этапов (и в то же время компонентов): сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирования, который называется соматонозогнозия, отличается от патологического [19].
С.С. Либих, Ф.Б. Березин считают восприятие человеком своей болезни волевой стороной болезни или мотивационным уровнем, который связан с необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом [5; 6].
В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов [25]. Е.А. Шевалев и О.В. Кербиков определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни) [52].
Многие ученые при изучении восприятия пациентами своей болезни создают типологии на основе тех или иных критериев. Например, ряд авторов (Н.И. Рейнвальд, А.Д. Степанов, Л.Н. Лежепекова, П.Я. Якубов) описывают типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом [12]. В типологии реагирования Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно- профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью [24]. Другие авторы (Д.Г. Бурн) полагают, что восприятие своей болезни в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания [23].
Мацанов (2000), изучая влияние внутренней картины болезни на процесс выздоровления, выделил пять групп пациентов в зависимости от склада их характера.
1. Больные цикпотимного склада оптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения. Влюбленные в жизнь, они нередко долго отказываются от обследования и лечения, преуменьшают серьезность заболевания. Этот отказ идет не от глубокого внутреннего страха, как это иногда бывает, а от недооценки опасности заболевания.
2. Больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны до злобности, с прямолинейными, лишенными сомнений суждениями; они требуют четкой формулировки диагноза и перспектив лечения, сами дают рекомендации врачу. Любое сомнение для таких больных мучительно, и, подчиняясь внутреннему сопротивлению этому состоянию, они сами создают гипотезу, тенденциозно укрепляя ее фактами и превращая в теорию происхождения своего заболевания. Они могут подробно объяснить, что и как у них произошло. С такими больными надо говорить четко и уверенно, по возможности показывая анализы и рентгенограммы. Два-три слова, даже не понятных больному, но проникнутых оптимистической безапелляционностью, действуют при этом весьма убедительно.
3. Больные ювенильного склада возбудимы и очень внушаемы, склонны бурно и многословно преувеличивать свои переживания. Плачут, громко рассказывают о себе, о положении дома, на работе в связи с болезнью, значительно преувеличивая значение собственной персоны. Склонны к яркому фантазированию. Следует отметить, что переживания у больных с ювенильным складом личности весьма нестойки. Внимание их легко переключается на другой предмет, и тогда они успокаиваются. Спокойный, доброжелательный, ласковый разговор врача их сравнительно легко успокаивает и способствует выздоровлению.
4. Больные астеническою склада - застенчивые и робкие, обидчивые и честолюбивые, с вегетативной неустойчивостью, они легко краснеют, не любят быть в центре внимания. Заболевание свое и его перспективы воспринимают как судьбу. Добросовестные и пунктуальные, они не склонны детально размышлять о заболевании, аккуратно выполняют все назначения врача и легко успокаиваются от уверенного тона, доброжелательной и доверительной беседы. Скорость их выздоровления зависит от того, насколько убедительными оказываются беседы с врачом.
5. Больные психастенического склада - мрачные, неловкие, во всем сомневаются, видят только плохие перспективы. Склонны преувеличивать опасность даже там, где ее можно не ждать. Боятся всего неясного, не-известного. Переживания исключительно тягостны, эмоционально и мысленно насыщенны. Отсутствие четких определений и ясной перспективы в начальный период болезни нередко приводит таких больных к мысли о самоубийстве. Они угрюмы, всем недовольны, трудны в коллективе. Их мучают сомнения. Тяжелые мысли лишают их сна, аппетита. Они замыкаются в себе, прислушиваются только к своим ощущениям. Дружеская беседа, уверенный тон и ободряющие разъяснения успокаивают их ненадолго. Снова и снова возникают новые мысли, новые сомнения, новые переживания. Такие больные очень долго выздоравливают, у них существует большая вероятность перехода болезни в хроническую форму [28].
Р. Баркер придает большое значение интеллектуальным данным человека, оказывающим непосредственное влияние на формирование внутренней картины болезни и выделяет 5 типов восприятия больными своей болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лица с высоким интеллектом), игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции [14].