Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической фармакологии
Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор Н.Б. Сидоренкова
Преподаватель: ассистент к.м.н., З.А. Титова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного:______
Клинический диагноз: И.Б.С. Нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения. ПИКС (2005 г.)
Куратор
студент 5 курса
группы 509 лечебного факультета:
Капылов А.М.
2006 год.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О._______
2. ВОЗРАСТ: 79 лет
3. ПОЛ: женский
4. ГОД РОЖДЕНИЯ: 1926, 10 октября.
5. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Барнаул
6. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 12.10.06
7. МЕСТО РАБОТЫ: инвалид 1 гр.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия, ПИКС(2005 г.).
ЖАЛОБЫ
На момент поступления основные жалобы на: давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Тошнота, холодный пот, общая слабость и чувство страха, головокружение. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с осени 2000 г, когда перенесла инфаркт миокарда, находилась на лечении в стационаре ГБ№1. С сентября 2003 года впервые появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физизической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала нитроглицерин(1таблетка под язык), боли, как правило, купировались. 12 сентября 2000 года появились интенсивные беспричинные боли сжимающего характера, иррадиирущие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца, принимал нитроглицерин без эффекта. Врач вызванной скорой помощи на ЭКГ не обнаружил характерных для инфаркта миокарда изменений. На следующий день состояние улучшилось.
12 октября 2006 года в 9.00 утра появились те же интенсивные боли сжимающего характера, иррадиирущие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца, продолжающиеся более 4,5 часов, и самостоятельно не проходили. Больной перенес приступ “на ногах”. Врач вызванной в 9.30 скорой помощи, по ЭКГ диагностировал острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. В связи с поставленным диагнозом больная была госпитализирован в кардиологическое отделение ГБ №1.
В течение последнего месяца отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физизической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, боли купируются приемом нитроглицерина. В течении 3 лет отмечает повышение АД до 180/100мм.рт.ст. Постоянно в течении 3 лет принимает индапамид, предуктал,коринфар,нитросорбид.
13.09.2006 г обратилась в поликлинику№2 с выше указанными жалобами, после чего была направлена в кардиологическое отделение ГБ№1 для прохождения планового лечения и постановки диагноза.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в Алтайском крае, в селе Залесово в1927 году в семье рабочего. Росла и развивалась нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. Училась удовлетворительно. По окончании школы обучалась в техникуме по специальности строитель.
В настоящее время находится на пенсии по возрасту и выработанному трудовому стажу.
Лекарственной непереносимости не отмечается. Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Любит острую, соленую, жирную пищу.
Алкоголь не употребляет.
В детстве ангиной, корью не болела, из детских инфекций отмечает свинку.
Наследственность по роду заболевания не отягощена. Имеет двух детей.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые без изменений, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы визуально не определяются, при пальпации безболезненные.
Костно–мышечная система без изменений.
Органы дыхания.
Число дыханий 17 в минуту.
Дыхание нормальное, ритмичное, тип дыхания смешанный, одышки нет.
Носовое дыхание свободное, форма наружного носа не изменена.
Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Гортань не деформирована, отклонения её хода от срединной линии не выявлено. Голос не изменен.
Грудная клетка правильной нормостенической формы.
Грудной отдел позвоночника не изменен. Межреберные промежутки не изменены, при пальпации безболезненны, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, ключицы расположены симметрично, над - и подключичные ямки умеренно выражены.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка резистентна, эластична, безболезненна. Ребра в боковых отделах имеют косое направление, грудина без изменений.
Голосовое дрожание в симметричных участках ощущается одинаково.
Перкуссия легких
Сравнительная:
Перкуторный звук в симметричных точках на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки ясный легочный.
Высота стояния верхушек легких над ключицами спереди – 4 см,
Сзади – на уровне остистого отростка 3 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига – 5 см.
Подвижность нижнего края легких
| вдох | выдох | Сумма | вдох | выдох | Сумма | |
| Lin. Axillaris media | 3 | 3 | 6 | 3 | 4 | 7 |
| Lin. Scapularis | 3 | 3 | 6 | 3 | 4 | 7 |
| справа | слева | |||||
Границы легких
| правое | левое | |
| Lin. Parasternalis | V межреберье | |
| Lin. Medioclavicularis | VI межреберье | |
| Lin. Axillaris media | VIII межреберье | VIII межреберье |
| Lin. Axillaris posterior | IX межреберье | IX межреберье |
| Lin. Axillaris anterior | VII межреберье | VII межреберье |
| Lin. Scapularis | X межреберье | X межреберье |
| Lin. Paravertebralis | На уровне остистого отростка XII грудного позвонка | |
Аускультация легких:
Во всех девяти парных точках выслушивается везикулярное дыхание; хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения.
При осмотре: грудная клетка не изменена, патологической и атипической пульсации в области сердца нет. Сердечный толчок не пальпируется. Пульсации в эпигастральной области и в яремной ямке нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по срединноключичной линии, обычной силы, резистентный, размером 2х2 см. систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца не выявлено.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – в 4 межреберье на 1.5 см см кнаружи от правого края грудины
Верхняя – в 3 межреберье слева
Левая – 5 межреберье на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии.
Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья 5 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины в 4 межреберье
Левая – 5 межреберье слева на 2.5 см кнутри от срединноключичной линии
Верхняя – 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Аускультация.
По точкам выслушивания: верхушка, 2-е межреберье справа у края грудины, 2 межреберье слева у грудины, нижняя часть грудины, точка Боткина-Эрба (3 межреберье слева у края грудины) слышны основные 1 и 2 приглушенные тоны сердца, нормальной высоты, ясные, расщеплений и раздвоений тонов нет. Число сердечных сокращений 76 в мин, ритм правильный.
Исследование сосудов.
Вены и артерии в области сердца в удовлетворительном состоянии, патологической пульсации нет. Видимой на глаз пульсации сонных артерий нет. Периферические артерии (лучевые, бедренные, подколенные, тыла стоп) в местах доступных пальпации не изменены, сосудистая стенка эластична и гладкая. Аорта в яремной ямке не пальпируется.
Артериальный пульс на лучевых артериях правильный, синхронный, умеренного наполнения, мягкий, 80 в мин. Дефицита пульса нет.
Пульсации артериол на ногтевых фалангах не видно.
Артериальное давление на обеих руках 140/90 мм рт ст.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий признаков патологии не обнаружено.
При осмотре и пальпации вен обнаружена извитость и варикозное расширение в бассейне v. Safena magna по магистральному типу. Покраснений кожи над венами нет, уплотнений по ходу вен нет. Пальпация вен безболезненна.
Пищеварительная система.
При осмотре полости рта – язык розового цвета, влажный , чистый, сосочки умеренно выражены, трещины и язвы отсутствуют. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без патологических изменений. Зев, миндалины, глотка не гиперемированы, без налета и кровоизлияний.
Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухания в правом подреберье нет. Венозные коллатерали не выражены.
Пальпация.
При поверхностной пальпации болезненности не выявлено. Напряжения брюшных мышц нет. Опухолевых образований и грыж нет.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка безболезненная, плотная, гладкая, около 18-20 см в длину, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка плотная, 3-4 см в диаметре, не урчит.
Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного неурчащего цилиндра, гладкая, подвижная, в диаметре 3 см.