Ангина
Острое воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки. Ангины по клиническим данным и фарингоскопической картине разделяются на катаральную, фолликулярную, лакунарную, язвенно-пленчатую и некротическую. Дифференциальная диагностика ангин чрезвычайно сложна и требует очень внимательного и тщательного подхода со стороны врача, тем более что с ангиной приходится встречаться военному врачу уже самого младшего звена. Ангина занимает третье место среди всех заболеваний по числу дней нетрудоспособности (после гриппа и ОРЗ), причем 75% больных до 30 лет, что делает проблему ангины особенно актуальной для военной медицины. Более двадцати заболеваний протекают с симптомами ангины, в таблице указаны основные из них в виде неполной классификации.
Классификация ангин по этиологическому признаку
| Неспецифическая флора (основная) | При острых инфекционных заболеваниях | Инфекционные гранулемы и специфические возбудители | При заболеваниях крови и геморрагических диатезах |
| Стрептококк а) b-гемолитический стрептококк гр.А б) эпидемический стрептококк Стафилококк а) золотистый б) белый Пневмококк Палочки а) кишечная б) синегнойная Протей | Дифтерия Скарлатина Корь Краснуха Грипп и аденовирусы Сап Бруцеллез Туляремия | Туберкулез Сифилис Фузоспирохетоз Кандидомикоз | Лейкоз (лимфолейкоз) Агранулоцитоз Инфекционный мононуклеоз Алиментарно-токсическая алейкия |
Ангина - общее неспецифическое инфекционно-аллергическое заболевание преимущественно стрептококковой этиологии, при котором местные воспалительные изменения наиболее выражены в лимфаденоидной ткани глотки, чаще всего в небных миндалинах и регионарных лимфоузлах. Проявляется клинически в виде катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины. Необходимо подчеркнуть, что целый ряд общих инфекционных заболеваний и болезней крови протекают с синдромом поражения лимфоидного аппарата глотки под маской ангины, либо острого фарингита. Целесообразно систематизировать все эти заболевания в виде краткого перечня их с указанием основных симптомов.
1.Неспецифическая ангина - катаральная, когда поражается только слизистая оболочка миндалин, фолликулярная - гнойное поражение фолликулов, лакунарная - гной скапливается в лакунах. Вызывается как правило стрептококком группы А (от 30 до70% по разным авторам). Однако встречается пневмококковая ангина, стафилококковая ангина и ангина в этиологии которой лежит смешанная кокковая флора. Разновидность данной ангины - алиментарная ангина, вызываемая эпидемическим стрептококком и проявляющаяся в виде эпидемических вспышек в связи с заражением пищи, не подвергнутой термической обработке (холодные закуски, молоко, мороженое, студень и пр.). Микроб вносится как правило при нарушении технологии приготовления пищи нечистоплотными работниками. Наблюдаются эпидемические вспышки ангины, особенно во вновь формирующихся коллективах при наличии малой иммунной прослойки (переболевших ангиной), в том числе воинских частях после укомплектования их призывниками, что должен обязательно учитывать части в своей практике.
2.Ангина, вызываемая аденовирусами. Протекает в виде разлитого острого фарингита, хотя может сопровождаться и налетами на миндалинах. Характерно для аденовирусной инфекции распространенное поражение лимфоузлов и очень частое сочетание с конъюнктивитом. Особенно это характерно для аденовируса тип 3, вызывающего так называемую фарингоконъюнктивальную лихорадку. Сходную картину разлитого назофарингита дает и вирус гриппа, однако нужно помнить, что грипп в 10-12% случаев может сочетаться со стрептококковой ангиной.
3.Острое воспаление миндалин другой локализации.
·Ангина язычной миндалины, подробно описана академиком Н.П. Симановским. Имеет характерные симптомы - боли в области глубоких отделов глотки, резко усиливающиеся при попытке высовывания языка. Постановка диагноза облегчается если прибегнуть к непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала.
·Ангина носоглоточной миндалины. Боли локализуются в области носоглотки, из носа выделяется густое слизистое отделяемое, отмечается острый насморк, при задней риноскопии видна отечная миндалина синюшней окраски, иногда с налетами, по задней стенке глотки стекает густая слизь.
·Ангина боковых валиков (острый боковой фарингит) или ангина гранул глотки (острый гранулезный фарингит) также подробно описаны Н.П.Симановским. Диагноз поставить нетрудно при тщательном осмотре глотки. Все указанные заболевания протекают как правило на фоне высокой лихорадки и общей интоксикации.
·Гортанная ангина (В.И. Воячека) - воспаление лимфоидной ткани глотки.
4.Воспаление клетчаточных пространств шеи в области глотки:
·флегмонозная ангина или паратонзиллярный абсцесс
·парафарингеальный абсуесс
·ретрофарингеальный абсцесс
·флегмона дна полости рта (ангина Людвига).
Описание указанных групп заболеваний подробно будет приведено ниже.
5.Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний.
а) ангина при скарлатине может протекать под различными клиническими масками. Чаще всего это ангина катаральная (эритематозная) и лакунарная (кашицеобразная). При классическом течении скарлатины отмечается характерная краснота мягкого неба в окружности зева, не распространяющаяся за пределы мягкого неба, набухание шейных лимфатических желез и беловатый густой налет на языке с последующим его очищением, когда язык принимает яркую окраску (малиновый язык). Однако в настоящее время при раннем и часто бесконтрольном применении антибиотиков и сульфаленамидов отличить указанные формы скарлатины от стрептококковой ангины практически невозможно лишь на основании картины глотки, необходимо учитывать всю симптоматику заболевания и прежде всего скарлатинозную сыпь в области сосцевидного отростка и сгибательных поверхностей конечностей. Однако существуют тяжелые формы скарлатины, протекающие в виде:
·ложноперепончатой ангины с образованием распространенного на слизистой миндалин, глотки, носоглотки и даже щек фибринозного экссудата в виде толстой плотно спаянной с подлежащей тканью сероватого цвета пленки, вместе с тем отмечается яркая гиперемия окружности зева. Сыпь появляется уже в первый день заболевания; прогноз данной формы скарлатины неблагоприятный.
·язвенно-некротическая ангина характерна появлением сероватых пятен на слизистой, быстро превращающихся в язвы. Могут иметь место глубокое изъязвление с образованием стойких дефектов мягкого неба. Боковые шейные лимфоузлы поражаются обширным воспалением.
·гангренозная ангина наблюдается редко. Процесс начинается с миндалин появлением грязно-серого налета с последующим глубоким разрушением тканей вплоть до сонных артерий.
б) ангина при дифтерии может протекать в различных клинических формах. Также как и при скарлатине очень часто признаков поражения глотки недостаточно для дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что при дифтерии выходят за пределы дужек. Для ангины патогномоничным являеися строгая граница распространения налетов в пределах миндалин. Если налеты распространяются за пределы дужек, врач обязан усомниться в диагнозе неспецифической ангины. В случае, когда и при дифтерии налеты находятся в пределах поверхности миндалин возникают условия для диагностических ошибок и в этом случае ориентироваться только на фарингоскопическую картину нельзя, нужно рассматривать всю группу симптомов, присущих тому или иному заболеванию. Нельзя абсолютизировать и бактериологическое исследование, поскольку при типичной дифтерии палочка Леффлера может и не присутствовать в посеве, и, наоборот, очень часто высевается при типичной ангине. Существует еще одна достаточно простая, но информативная диагностическая проба. Налет с миндалины снимают шпателем и растворяют в стакане холодной воды. Если вода мутнеет, а налет растворяется - это ангина. Если вода осталась прозрачной, а частицы налета всплыли - это дифтерия. Среди различных форм дифтерии наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика следующих трех форм заболевания, дифференциально-диагностические признаки которых сведены в таблицах.
| Дифференциально- диагностический признак |
Ангина фолликулярная |
Островчатая дифтерия |
| Начало | Острое. Ознобы,t-38 - 40 C, ломота в теле,слабость, анорексия, бессоница. | Развивается исподволь, интоксикация выражена слабо, t - субфебрильная. |
| Боли при глотании | Резкие | Нерезкие |
| Окраска слизистой | Резкая гиперемия неба, язычка, дужек, миндалин | Гиперемии неба нет, дужки синюшные, миндалины почти не гиперемированы |
| Налеты на слизистой миндалин | Отсутствуют. Сквозь слизистую видны нагноившиеся фолликулы. | Налеты выпуклые, круглые, плотные, не снимаются. |
| Регионарные лимфоузлы | Увеличены, болезненны. | |
| Дифференциально- диагностический признак | Лакунарная (ложнопленчатая) ангина |
Пленчатая дифтерия зева |
| Начало | Острое. Лихорадка до 38 - 40 C, анарексия, головная боль | Менее острое. t-чаще субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены, но меньше, чем при ангине. Ознобов нет. |
| Окраска кожи лица | Гиперемированная | Бледная |
| Боли при глотании | Резкие, повышена саливация | Нерезкие, саливация подавлена. |
| Окраска слизистой ротоглотки | Небные дужки и миндалины гиперемированы и отечны | |
| Налеты | Снимаются болезненно | Не снимаются |
| Дифферециально- диагностический признак | Ангина лакунарная, фолликулярная, некротическая |
Дифтерия токсическая |
| Начало | Одинаково бурное, с болями в горле, лихорадкой | |
| Окраска слизистой ротоглотки | Стойкая гиперемия миндалин, дужек, язычка, увеичение и болезненность регионарных лимфоузлов | |
| Отек слизистой ротоглотки | Выражен | Резкий, с налетами и увеличением самих миндалин |
| Общие симптомы | Наклонность к гипертензии, пульс соответствует лихорадке | Триада: -глухость сердечных тонов -резкая тахикардия -гипотония Увеличение и болезненность печени, альбуминурия |
| Окраска кожи лица | Гиперемирована | Бледная |
| Токсикоз, отек клетчатки шеи | Редко, только в углочелюстной области, всегда болезненен при пальпации | Токсикоз: I степени- отек до щитовидного хряща; II степени- до ключиц; III степени- ниже ключиц, безболезненный при при пальпации |
в) ангина при кори протекает под маской катаральной в продромальном периоде и в период высыпания. Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой твердого неба, а также пятен Филатова-Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия стенонова протока.