Сердечно-сосудистая система. Область сердца не изменена, сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье, локализованный. При пальпации систолическое и диастолическое дрожание не выявляется.
Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – II межреберье слева.
Тоны сердца ясные, ритмичные. I тон звучный, громче II-го. На вдохе ритм сердца усиливается, на выдохе – ослабляется.
Шумы (систолический, диастолический, шум трения перикарда) аускультативно не выслушиваются. Видимая пульсация сосудов шеи, периферических артерий отсутствует.
Пульс на лучевой артерии ритмичный, частотой 110 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.
Система пищеварения. Аппетит снижен, отмечается тошнота, рвота, запор в течение 2-х дней. Глотание свободное.
Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык обложен белым налетом. Зубы молочные. Слизистая зева розовая, влажная, чистая. Миндалины не увеличены.
Живот округлый, правильной конфигурации. Видимая перистальтика не отмечается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптомов наличия свободной жидкости в брюшной полости и симптомов раздражения брюшины нет.
Область правого подреберья без деформаций. Пальпаторно: печень у края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательны.
Селезенка не пальпируется.
Стул с задержкой около 2-х дней, неоформленный.
Мочеполовая система. Выпячивания над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Боли при пальпации по ходу мочеточника отсутствуют. Моча желтого цвета, прозрачная. Наружные половые органы развиты правильно, в соответствии с возрастом, слизистая розовая, патологические выделения отсутствуют.
Нервная система. Сознание ясное. Раздражительна, капризна. Тяжело идет на контакт с медицинским персоналом. Бессонницы нет. Дермографизм красный. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) отсутствуют.
6. Заключение по физическому и нервно-психическому развитию ребенка
Возраст 2 года, масса тела 11,5 кг, рост 84 см, окружность груди 48,7 см, окружность живота 48 см.
Оценка по центильным таблицам:
Масса тела – 3 коридор
Длина тела – 4 коридор
Заключение: Нормальное физическое и нервно-психическое развитие.
7. План обследования больного
1) ОАК
2) ОАМ + ацетон
3) Копрограмма, соскоб на яйца глист
4) ЭКГ
5) Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой), трансаминазы (АлАТ, АсАТ), щелочная фосфатаза, α-амилаза, общий белок +фракции, сахар, кетоновые тела)
6) УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)
7) Посев из зева и носа на флору
8) Кровь на ИФА на лямблии
9) Дуоденальное зондирование
10) Посев желчи на микрофлору
11) Посев кала на дисгруппы, сальмонеллез, условно-патогенную микрофлору
12) Консультация хирурга, инфекциониста, невролога, эндокринолога
8. Дифференциальный диагноз
Хронический панкреатит
При хроническом панкреатите больные предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и околопупочной области, часто иррадиирующие в левое подреберье. Боли носят постоянный длительный характер, слабой интенсивности. Хронический панкреатит характеризуется периодами обострения и ремиссии. При осмотре обнаруживаются «цветные» симптомы (симптом Грюнвеля), при пальпации выявляется болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, в точке Мейо-Робсона.
У моей больной также отмечаются боли в эпигастральной и околопупочной областях, но боли средней интенсивности, не иррадиируют, носят приступообразный характер. В анамнезе нет данных о рецидивирующем течении, и симптомы Грюнвеля, Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона отрицательные.
И при хроническом панкреатите, и при ДСО боли сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, субфебрильной температурой тела, снижением аппетита, что отмечается и у моей больной.
Для хронического панкреатита характерна полифекалия, кашицеобразный стул. А у больной задержка стула, стул неоформленный, но не кашицеобразный.
При составлении копрограммы больного хроническим панкреатитом обнаруживается постоянная стеаторея. В копрограмме данной больной стеаторея непостоянная.
Лабораторные данные не всегда позволяют дифференцировать эти два заболевания. Для обоих характерно повышение уровня α-амилазы крови, диастазы мочи, что отмечается и у моей больной. Лишь при длительном течении хронического панкреатита уровень α-амилазы крови может снижаться.
УЗИ-признаками хронического панкреатита являются гиперэхогенность поджелудочной железы, изменение формы, размеров, нечеткость контуров, расширение вирсунгова протока. У девочки тоже увеличена поджелудочная железа, но контуры ровные, четкие, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен.
9. Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больной: на периодические приступообразные умеренные боли в эпигастрии и околопупочной области, тошноту, повторную рвоту (до 3-х раз), повышение температуры тела до 37°С, сниженный аппетит, запах ацетона изо рта; анамнестических данных: начало заболевания после погрешности в диете, нерациональное питание ребенка, наличие факторов риска (раннее завершение грудного вскармливания, ранние введение прикорма и переход на искусственное питание); данных клинического осмотра: язык обложен белым налетом, при пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, тошнота, рвота, неоформленный стул; данных лабораторных и инструментальных исследований: повышенный уровень диастазы мочи, ацетонурия, увеличение поджелудочной железы (головка – 8 мм, тело – 6 мм, хвост – 8 мм), ровные контуры ее, четкие, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен можно выставить диагноз: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром.
10. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования курируемого больного
ОАК от 21.04.10
Эритроциты – 3,45×1012/л
Гемоглобин – 111 г/л
ЦП – 0,9
Лейкоциты – 8,3×109/л
П/я – 3
С/я – 57
Лимфоциты – 29
Моноциты – 1
СОЭ – 9 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз
ОАМ от 22.04.10
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес – 1012
Белок – отрицательно
Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения
Эпителий – 1 – 2 в поле зрения
Заключение: лейкоцитурия
Анализ мочи от 22.04.10
Диастаза – 40
Ацетон - ++++
Заключение: повышение уровня диастазы, ацетонурия
Кровь на ИФА на лямблии от 23.04.10
Отрицательно
Заключение: без отклонений
Биохимическое исследование крови от 22.04.10
Общий белок – 70,3 г/л (норма 66-87)
Альбумин – 39,6 г/л (норма 35-52)
Холестерин – 3,84 ммоль/л (норма до 5,2)
В-ЛП – 5,08 ммоль/л (норма 3,3-6,6)
ТАГ – 3,0 ммоль/л (норма 2,3-4,5)
Щеллочная фосфатаза – 85,5 Ед/л (норма до 258)
АЛАТ – 5,43 Ед/л (норма до 41)
АСАТ – 12,26 Ед/л ( норма до 37)
Альфа-амилаза – 37,0 Ед/л (норма до 100)
Общий билирубин – 16,8 мкмоль/л (норма 8,5-20,5)
Заключение: биохимические показатели крови в норме
УЗИ органов брюшной полости от 21.04.10
Печень
Размеры: правая доля 80 мм, левая доля 40 мм
Контуры: ровные, четкие
Эхоструктура: однородная
Эхогенность: средняя
Рисунок сосудов: не изменен
Воротная вена: 6 мм
Нижняя полая вена: 8 мм
Желчные протоки: не расширены
Холедох: 3 мм
Печеночная вена: 4 вена
Желчный пузырь
Форма: обычная
Размер до еды: длина 3,3 мм, ширина 10 мм, объем 1,7 мл
В полости: однородное содержимое
Конкременты: не визуализируются
Поджелудочная железа
Размеры: головка 8 мм, тело 6 мм, хвост 8 мм (норма 1-3 года 5×5×7 мм)
Вирсунгов проток: не расширен
Контуры: ровные, четкие
Эхоструктура: однородная
Эхогенность: средняя
Селезенка
Размеры: длина 70 мм, толщина 36 мм ( норма 1-3 года 70×40 мм)
Контуры: ровные, четкие
Структура: однородная
Эхогенность: не изменена
Кишечник
Перистальтика: активная
Содержимое: обычное
Стенки кишечника: 3 мм
Л/у: не увеличены
Червеобразный отросток: не виден
Образования: не выявлены
Жидкость: свободной жидкости в брюшной полости нет
Прочее: кишечник неравномерно вздут
Прочее
Почки обычного строения
Заключение: эхографические признаки увеличения размеров печени и поджелудочной железы
11. Принципы терапии
1. Стол №5п
Целевое назначение: снятие болевого синдрома, создание максимального функционального покоя поджелудочной железе. Механическое щажение желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря.
Общая характеристика: диета механически и химически максимально щадящая. Ограничены белок, жир и легкоусвояемые углеводы. Пища протертая, готовят на воде или пару.
Кроме того, высокожидкостный питьевой режим (минеральная вода без газа, физиологический раствор, раствор глюкозы).
2. Режим II (полупостельный)
3. Этиотропное лечение:
Rp.: Creon 10000 Ед N20 in caps. 10000 Ед
D.S. по 1/3 капсулы 3 раза в день во время еды.
Креон - ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Креон восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, облегчает расщепление белков, жиров и углеводов, что приводит к их более полному всасыванию в кишечнике. При применении Креона улучшается функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализуются процессы пищеварения.