ГОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ С КУРСОМ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. М.Ф. Исмагилов
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ахмедзянова Салима Михайловна, 55 лет
Окончательный клинический диагноз
Основной: ЦВБ: ОНМК кардиоэмболический ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, в форме левостороннего гемипареза мимических мышц по центральному типу, гемипареза левой верхней конечности (4,5 балла), моторной афазии, гемипарез мышц языка по центральному типу. Сопутствующий: ГБ III ст.Куратор: студентка С. Г Гумбатова., гр. 1304
Ведущий преподаватель: к.м.н., доцент О.В.Василевская
г. Казань 2009
Паспортная часть
1. Ахмедзянова Салима Михайловна
2. 55 лет
3. высшее
4. Заведующая отделением производственной технологии
5. 2.02.2009 г.
II. Анамнез (Аnamnesis)
1. Жалобы
Жалобы при поступлении в клинику.
Главные жалобы на:
- расстройства речи (невнятная речь)
- потемнение в глазах, «мелькание мушек» перед глазами
-головокружение (несистемное)
- шум в ушах
- повышение АД до 210/110 (оптимальное АД для больного 159/80).
Второстепенные жалобы на:
- общую слабость;
- снижение работоспособности;
- снижение аппетита.
2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Впервые повышение АД (200/110), потемнение перед глазами, головная боль давящего характера, умеренной интенсивности, в затылочной области появились в 1999 году. Данное состояние больная связывала со стрессовыми перенапряжениями на работе. По поводу этого больная обратилась к терапевту в Гор. Больницу №15, где ей было рекомендовано амбулаторное лечение в течение трех месяцев, а также была записана на учет в кардиологический диспансер (с диагнозом аритмия). Из принятых для лечения лекарств помнит только лазикс. По словам больной состояние улучшалось, АД снизилось до 190/100. В течение 10 лет Ахмедзянова С. М. на какие-либо расстройства не жаловалась.
1 февраля 2009 года после душа, больная стала ощущать общую слабость, снижение работоспособности, сильное головокружение, данное состояние связывает с психоэмоциональным напряжением на работе, для улучшения состояния больная ни чего не предприняла. На следующий день состояние больной ухудшалось, стала ощущать потемнение в глазах, шум в ушах, но головная боль не беспокоила. Со слов больной речь стала невнятной, путала близкие по произношению звуки. Но, несмотря на это больная решила поехать на работу. По словам больной, коллеги по работе так же отмечали затруднение при разговоре, бледность лица, по поводу такого состояния больная вместе с коллегой
обратились в поликлинику №15. В данной поликлинике больная прошла амбулаторное обследование: анализы крови (со слов больной сахар в крови был 6,1 ммоль/л), измерение АД (220/121), электрокардиография, а также было рекомендовано госпитализация. По поводу чего, больная с помощью бригады скорой медицинской помощи, была доставлена в Клиническую больницу №2, где и была госпитализирована с диагнозом ЦВБ: ОНКМ, ишемический инсульт, дизартрия.
3. Перенесенные заболевания
В возрасте 3-5 лет перенесла краснуху, корь. Больная также отмечает желтуху (возраст не помнит).
В 2005 году была травма ладонной поверхности кисти, (ранение ножом), а также потеря поверхностной чувствительности на IV- с локтевой поверхности и V- боковые поверхности.
Венерическими заболеваниями не страдает. В контакте с инфекционными больными не была.
Гемотрансфузий не было.
4. Аллегологический анамнез
Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больная не отмечает.
5. Семейный анамнез и наследственность. Мать больной страдает гипертонической болезнью, ей 75 лет. Сестра больной также страдает ГБ.
6. История жизни больного (Anamnesis vite)
Родилась в Мариельской ССР 20.11. 1954 года. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. После окончания школы поступила в Московский Молочный институт, по специальности технолог. После окончания вуза, с 1978 по 1992 года работала начальником цеха на мясокомбинате. С 1992 по 1999 год работала зам. глав технологом, а с 1999 г. работает заведующим отделением производственной технологии. Работа не связана с производственными вредностями, но в течение многих лет жалуется на стрессовые и психоэмоциональные перенапряжения.
Живет в 2-х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с мужем и сыном. Питание в течение жизни полноценное, но временами не регулярное, приходится питаться на работе всухомятку, предпочтение отдает мясным блюдам, копченостям, мучным изделиям.
Спортом не занималась.
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. В первые менструации появились в 14 лет, установились сразу, регулярные безболезненные, продолжительностью 27-29 дней. Было три беременности, 2 самопроизвольных аборта. Время наступления климакса - 52 года. Со слов
больной время появления климакса проявлялся повышенным потоотделением, повышение АД не отмечает.
Вредных привычек нет. Алкоголь употребляет 2-3 раза в год.
III. Данные объективного исследования.
На период курации состояние больной удовлетворительное. Температура тела - 36,80С. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица не представляющее каких-либо болезненных процессов.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 170 см., масса тела 72 кг. Индекс Кетле 24,7 кг/м2 . Нарушений осанки не отмечается.
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность хорошая.
Подкожный жировой слой развитумеренно, толщина кожной складки под нижним углом лопатки - 1 см, на животе на уровне пупка - см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером в горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка симметричная, правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 23 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы.
Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца
Граница относительной тупости сердца:
левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии (V межреберье);
Границы абсолютной тупости сердца не изменены.
Аускультация сердца
Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные, имеется акцент II тона над аортой.
Исследование сосудов
Пульс 92 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление: на левой руке – 170/80 мм рт.ст., на правой
руке – 165/80 мм рт.ст.
Исследование вен – без особенностей.
Система пищеварения Запах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены, десны бледно – розового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.
Живот увеличен за счет подкожно – жировой клетчатки, симметричен. Мышцы живота активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2.5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методом перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 2,5 выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову 10 - 9 – 8 см.