ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
ОКБ ст. Барнаул
Отделение сосудистой
хирургии
История болезни
Ф.И.О. больного: Замесова Валентина Александровна
Диагноз клинический: Варикозная болезнь голени справа в бассейне БПВ II формы, голени и бедра слева в бассейне БПВ I формы, ХВН–0.
Зав. кафедрой: член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор
Шойхет Я.Н.
Преподаватель: асс. Кушнаренко А.В.
Куратор: Балацкий Д.В.
Барнаул
2003
Группа крови А (II) Дата поступления
резус-фактор Rh+ 22.09.2003
Дата выписки Проведено койко-
29.09.03 дней 9
Паспортные данные:
Ф.И.О. Замесова Валентина Александровна
Возраст - 41 дата рождения - 25.01.62.
Место жительства - пер. Грунтовый 12.
Место работы – ЖД поликлиника, должность - санитарка
Клинический диагноз: Варикозная болезнь голени справа в бассейне
БПВ II формы, ХВН – 0.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: язва ДПК, миома матки, хронический тонзиллит
ЖАЛОБЫ. Предъявляет жалобы на наличие расширенных вен, сосудистых звездочек на голени справа, на голени и бедре слева.
ANAMNESIS MORBI. 18 лет назад во время третьей беременности во втором триместре на голени справа и слева появились телеангиэктазии, ретикулярный варикоз, примерно через 1 год после этого стали появляться варикозно-расширенные вены на голени справа. До поступления в клинику никакой медицинской помощи не оказывалось, лекарственные препараты не применялись. Направлена на лечение из больницы на ст. Новокузнецк с диагнозом варикозная болезнь нижних конечностей.
ANAMNESIS VITAE. У больной было 6 родов, течение без осложнений. В течении 2 лет страдает язвой ДПК, миома матки около 1 года. Гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Психические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Алкоголь, наркотики не употребляет, не курит. Аллергия: анальгин, новокаин. Наследственность: варикозной болезнью болели мать, бабушка по линии матери, сестра.
STATUS PRAESENT COMMUNIS. Общее состояние удовлетворительное, положение в постели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное Телосложение нормостенического типа, рост – 156 см, масса – 56 кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове редкие, сухие. Ногти тусклые, ногтевая пластина утолщена, ногтевое ложе бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка не выражена, толщина кожной складки 2 см, отеков нет. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, мышечный тонус хороший. Костно-суставной аппарат: кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны. Органы дыхания: грудная клетка нормостенической формы, симметричная, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, ЧДД – 17. Резистентность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа и слева.
Перкуторно:
Слева справа
II мр по средне- ясный легочный ясный легочный
ключичной линии
надключич. обл ясный легочный ясный легочный
подключич. обл ясный легочный ясный легочный
II мр по средне- ясный легочный ясный легочный
подмышечной линии
V мр по средне- ясный легочный ясный легочный
подмышечной линии
надлопаточ. обл ясный легочный ясный легочный
III мр ясный легочный ясный легочный
межлопат. обл
V мр ясный легочный ясный легочный
межлопат. обл
подлопат. обл ясный легочный ясный легочный
Высота стояния верхушек легких 3 см справа и слева, ширина полей Кренига справа –5 см, слева – 4 см., нижние границы легких:
Справа слева
Linea parasternalis 5 мр
Mediaclavicularis 6 мр
axilaris ant. 7 мр 7 мр
axilaris med. 8 мр 8 мр
axilaris post. 9 мр 9 мр
scapularis 10 мр 10 мр
paravertebralis 10 мр 10 мр
подвижность нижних краев легких: по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2см, по средней подмышечной справа на вдохе 3 см , на выдохе 3 см, слева – на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, по лопаточной линии справа на вдохе 2см, на выдохе 2 см, слева на вдохе 2 см, на выдохе 2 см.
Аускультативно:
Слева справа
II мр по везикулярное везикулярное
среднекл линии
надключич. обл везикулярное везикулярное
подключич. обл везикулярное везикулярное
II мр средне- везикулярное везикулярное
подмышечной линии
V мр средне- везикулярное везикулярное
подмышечной линии
II мр везикулярное везикулярное
межлопат. обл
V мр везикулярное везикулярное
межлопат. обл
надлопаточ. обл везикулярное везикулярное
III мр везикулярное везикулярное
межлопат. обл
V мр везикулярное везикулярное
межлопат. обл
подлопат. обл везикулярное везикулярное
Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный, пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии. Перкуторно: относительная тупость сердца: справа 1 см от правого края грудины, слева 1см вправо от среднеключичной линии, верхняя граница на III межреберье, поперечник относительной тупости 12 см. Абсолютная тупость сердца справа по правому краю грудины, слева на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на IV ребре. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сосудистого пучка 5 см. Аускультативно: основные точки – митральный клапан (зона верхушечного толчка) - тоны сердца ясные, шумов нет; аортальный клапан (II межреберье справа от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; клапан легочного ствола (II межреберье слева от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; трикуспидальный клапан (IV межреберье справа от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; дополнительные точки – точка Боткина-Эрба – тоны ясные, шумов нет, точка Наунина – тоны ясные, шумов нет, точка Левиной – тоны ясные, шумов нет. АД: правая рука – 120/75 мм. рт. ст., левая рука – 120/70 мм. рт. ст., на ногах АД не измерено вследствие отсутствия манжетки на бедро. На поверхностной височной справа и слева, общей сонной справа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева, бедренной справа и слева, подколенной справа и слева, задней большеберцовой справа и слева, тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая. На аорте и подвздошных артериях справа и слева пульсация отсутствует. Пульс на лучевой артерии справа и слева ритмичный, частота 67 уд/мин., твердый, большой, равномерный, синхронный. Аускультативно: аорта – шумов нет, сонная артерия справа и слева – шумов нет, подключичная артерия справа и слева – шумов нет, бедренная артерия справа и слева – шумов нет.
Органы пищеварения. При осмотре полости рта язык розового цвета, влажный, покрыт белым налетом; кариозных зубов нет, вверху слева отсутствуют 6-8 зубы; зев и глотка гиперемированны. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования и грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, перкуссия по Курлову: I размер 9 см, II размер 7 см., III размер 7 см. Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см., длинник тупости селезенки – 5 см.
При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника.
Система мочеотделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется.
STATUS LOCALIS. При осмотре нижних конечностей стоя кожа естественного цвета, не пигментирована, форма ног симметрична, окружность нижней трети правой голени 24 см, левой 24 см. На коже видны расширенные внутрикожные вены, телеангиэктазии во всех областях нижних конечностей, извитые варикозно-расширенные вены в верхней и средней трети медиальной поверхности голени справа, в верхней трети медиальной поверхности голени слева, в средней трети медиальной поверхности бедра слева, кожа над венами не гиперемированна, при пальпации безболезненна, гипертермии нет, вены мягкие, без уплотнений, пальпаторно определяется утолщение ствола БПВ на голени справа. Симптом Хоманса отрицательный справа и слева. В горизонтальном положении вены не спадают.
План дополнительных методов обследования:
1. Общий анализ крови с формулой Шиллинга.
2. Биохимия крови.
3. Коагулограмма.
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Антитела ВИЧ.