Двойные переломы ребер — так называемые окончатые (створчатые) переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образуется флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется, «реберный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается. Клиника – болевые локализованные ощущения различной интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена из-за болей. На месте перелома могут быть припухлость и гематома. Пальпация области перелома резко болезненна; иногда можно определить место перелома в виде уступа. При осторожном сжатии груди между ладонями и стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Сравнительную перкуссию выполняют для определения воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление) в плевральной полости. Аускультативно определяют, как проводится дыхание, функционирует ли легкое, наличие хрипов, шума, трения плевры.
Изолированный перелом грудины возникает вследствие прямого удара или давления на область грудины в переднезаднем направлении. Перелом грудины сопровождается кровоизлиянием в клетчатку переднего средостения. При этом возникают резкая боль, усиливающаяся при вдохе и пальпации, затруднение дыхания, одышка, цианоз, иногда удушье. На месте перелома имеются припухлость, деформация, гематома. На профильной рентгенограмме определяется деформация грудины вследствие смещения отломков. Наиболее характерно передне-заднее их смещение. При этом дистальный отломок чаще смещается кзади и вверх, а проксимальный — кпереди и вниз.
Повреждения переднего полукольца таза. Больные жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — «положение лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрыве бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны.
Повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости). При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению больного. Таз несколько повернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечают болезненность в области повреждения. При разрыве крестцово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20° в противоположную сторону.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (кальций, белок общий, глюкоза, мочевина, билирубин)
4. Анализ крови на RW, HbsAg, анти HCV
5. Анализ на определение группы крови и резус-фактора
6. Электрокардиограмма
7. Эхоэнцефалограмма
8. Рентгенограмма черепа
9. Рентгенограмма грудной клетки
10. Рентгенограмма левой лопатки
11. Рентгенограмма таза
12. Рентгенограмма правого голеностопного сустава
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Общий анализ крови
Гемоглобин 90 г/л
Эритроциты 2,9 * 10 12 /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 300 *10 9 /л
Лейкоциты 11,1 * 10 9 /л
Палочкоядерные нейтрофилы 3%
Сегментоядерные нейтрофилы 70%
Эозинофилы 2%
Базофилы 0%
Лимфоциты 19%
Моноциты 10%
Скорость оседания эритроцитов 64 мм/ч
Заключение: нормохромная анемия, лейкоцитоз, высокий уровень СОЭ
2. Общий анализ мочи
Количество 100 мл.
Цвет соломенно-жёлтый
Удельный вес 1028
Прозрачность полная
Белок не обнаружен
Сахар не обнаружен
Желчные пигменты не обнаружены
Эритроциты 1 в поле зрения
Лейкоциты 2 - 3 в поле зрения
Цилиндры не обнаружены
Клетки плоского эпителия 1 - 2 в поле зрения
Клетки желчного эпителия не обнаружены
Соли (оксалаты) немного
Заключение: вариант нормы
3. Биохимический анализ крови
Кальций 1,9 ммоль/л
Белок общий 61 г/л
Глюкоза 4,35 ммоль/л
Мочевина 7,908 моль/л
Билирубин 12,5 мкмоль/л
Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия
4. Анализ крови на RW, HbsAg, анти HCV – отрицательный
5. Группа крови А(2), Rh+
6. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 83 в минуту, метаболические нарушения в миокарде
7. ЭЭГ
Заключение: срединное М-ЭХО устойчивое с острой вершиной, узким основанием. Дополнительные сигналы не регистрируются. Латеральное ЭХО расположено в типичном месте. Пульсация не изменена.
8. Рентгенограмма черепа
Заключение: без повреждений
9. Рентгенограмма грудной клетки
Заключение: лёгкие расправлены, закрытый перелом 8,9 рёбер по правой лопаточной линии с небольшим смещением отломков, 6,7 рёбер по левой лопаточной линии без смещения отломков
10. Рентгенограмма левой лопатки
Заключение: закрытый краевой перелом левой лопатки в верхнем её отделе
11. Рентгенограмма таза: закрытый перелом ветвей обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочка», закрытый вертикальный перелом суставного края левой подвздошной кости в крестцово-подвздошном сочленении, смещение левой половины таза на 1 см кверху.
12. Рентгенограмма правого голеностопного сустава
Заключение: закрытый поперечный перелом внутренней лодыжки без смещения отломков
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз поставлен на основании:
- локального статуса: положение вынужденное на спине (скелетное вытяжение через бугристость большеберцовой кости). Под коленными суставами находится валик высотой 25 см. Небольшие участки имбибиции тканей на левом плече, туловище, области таза, нижних конечностей. Правая рука – без особенностей. Ключицы сохранены. Пассивные и активные движения левой рукой возможны, но возникают боли в левой лопаточной области и имеется отёк тканей.
На стопах чувствительность и пульсация артерий сохранена, возможно совершение активных движений стопами и голенями. Ткани стоп и голеней тёплые. На правой голени У-образная лангета. Отёк области правого голеностопного сустава небольшой. При пальпации таза отмечаются боли в правой его половине.
- лабораторных данных: ОАК – нормохромная анемия, лейкоцитоз, высокий уровень СОЭ; БАК – гипопротеинемия, гипокальциемия.
- инструментальных данных: рентгенограмма грудной клетки – лёгкие расправлены, закрытый перелом 8,9 рёбер по правой лопаточной линии с небольшим смещением отломков, 6,7 рёбер по левой лопаточной линии без смещения отломков;
рентгенограмма левой лопатки – закрытый краевой перелом левой лопатки в верхнем её отделе;
рентгенограмма таза – закрытый перелом ветвей обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочка», закрытый вертикальный перелом суставного края левой подвздошной кости в крестцово-подвздошном сочленении, смещение левой половины таза на 1 см кверху;
рентгенограмма правого голеностопного сустава – закрытый поперечный перелом внутренней лодыжки без смещения отломков.
Лечение
1. Режим постельный
2. Диета ОВД
3. Ненаркотический анальгетик
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0
D. t. D. № 10 in amp.
S. При болях
4. Миотропный спазмолитик
Rp.: Tab. Euphyllini 0,15
DS. 3 раза в день после еды
5. Сульфаниламидный препарат
Rp.: Tab. Biseptoli 0,1
DS. 2 раза в день после еды
6. Антиагрегант
Rp.: Tab. Trombo-ACC 0,1