Кафедра пропедевтики
внутренних болезней
заведующий кафедрой
профессор, ДМН
Вознесенский Н.К.
ассистент
Савиных Е.А.
история болезни
по пульмонологии и
кардиологии
Больной: Ванеева Антонина Исаковна
Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,
Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.
Куратор:студент лечебного
факультета группы Л-317
Жураковская О.В.
г.Киров
2000
Общие сведения о больном:
1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна
2.28.02.1923 год рождения.
3.национальность- русская.
4.образование- среднее.
5.место работы- не работает.
6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12
7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.
Данные расспроса больного:
I. Основные жалобы:
Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.
Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.
II.Общие жалобы:
Слабость, недомогание.
III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Anamnes morbi:
1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.
2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).
3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.
4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.
Anamnes vitae:
Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.
Семейное положение: вдова, имеет дочь.
Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.
Болела простудными заболеваниями, дизентерией.
Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.
Младшая сестра имеет подобное заболевание.
Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.
Гемотрансфузия ранее не проводилась.
Данные физикальных методов исследования.
I.Общий осмотр больного.
1.Общее состояние – удовлетворительное.
2.Сознание - ясное.
3.Положение больного – активное.
4.Конституция – гиперстеник.
5.Телосложение – правильное.
6.Рост – 162 см.
вес – 75 кг.
Росто-весовой показатель-46
Кожные покровы.
Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.
Видимые слизистые
Физиологической окраски, чистые.
Подкожная клетчатка
Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,
Лимфатические узлы
Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.
Кожно-мышечная система
При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.
Суставы
При пальпации в норме.
Температура – нормальная.
II. Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр:
·форма грудной клетки –нормостеничная
·над- и подключичные ямки выражены незначительно;
·симметричность ключиц;
·выраженность угла Людовицы;
·направление ребер умеренно косое;
·эпигастральный угол приблежается 90°;
·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.
Динамический осмотр:
·ЧД = 20;
·тип дыхания грудной;
·движение грудной клетки при дыхании равномерное;
Пальпация:
·резистентность межреберных промежутков;
·голосовое дрожание не изменено;
Перкуссия:
·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
·ширина полей Кренига – 8 см;
Расположение нижних границ легких.
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудин. линия | 5 м/реберье | --- |
| Ср.ключичная линия | VI ребро | --- |
| Передне подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Ср.подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задне подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI гр. позвонка | Остистый отросток XI гр. позвонка |
Подвижность нижних краев легких
| Топографическая Линия | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
| правого | левого | |||||
| На вдохе | На выдохе | суммарная | На вдохе | На выдохе | суммарная | |
| Среднеключичная линия | 2-3 | 2-3 | 4-6 | -- | -- | -- |
| Ср. подмышечная линия | 3-4 | 3-4 | 6-8 | 3-4 | 3-4 | 6-8 |
| Лопаточная линия | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
Аускультация:
·над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание.
·патологических хрипов нет.
·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.
III Сердечно- сосудистая система:
Осмотр области сердца и переферических сосудов.
·видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.
·выпячиваний области сердца нет.
·видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.
·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.
·увеличения живота нет.
Пальпация:
·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.
·артериальный пульс:
1)симметричный; 5)полный;
2)ритмичный; 6)большой;
3)частота- 57; 7)высокий и скорый.
4)твердый ;
·верхушечный толчок:
1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;
2)ограниченный;
3)высокий;
4)сильный;
5)резистентный.
·дрожания грудной клетки нет.
·патологических пульсаций нет.
·трения перикарда нет.
Перкуссия:
·границы относительной сердечной тупости:
правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;
верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;
талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;
границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.
·границы абсолютной сердечной тупости:
правая- левый край грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;
верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.
Аускультация:
·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.
·патологических шумов нет.
Предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.
Синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):
Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.
Симптомы:
·повышение АД более160/100
·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)
·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,
·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
2)Синдром поражения миокарда:
·синдром кардиалгии
--боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.
·синдромкардиомегалии
-- аортальная конфигурация сердца
-- ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.
3)Синдром сосудистой энцефалопатии:
--головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
4)Синдром коронарной недостаточности:
Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.
·синдром коронарных болей:
--боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;
-- ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.
5)Синдром клинико-анамнестический.
План дополнительных исследований больного:
1.ОАК.
2.Б/химический анализ крови.
3.ОАМ .
4.Анализ мочи по Нечипоренко.
5.Анализ мочи по Зимницкому.
6.ЭКГ.
7.Окулист.
8.ЭХО-КС.