Органы брюшной полости
Осмотр: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без патологических изменений, запах изо рта не изменен.
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
к – коронка; с – кариес; о – отсутствует.
Язык розовый, чистый, влажный. Глотание не нарушено. Миндалины бледно-розового цвета, чистые, за края небных дужек не выступают. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут, видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не отмечается.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, участки локального мышечного напряжения не определяются. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний и крупных патологических образований не обнаружено. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Глинчикова – отрицательные.
Глубокая пальпация:
сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, подвижного, умеренно плотного цилиндра диаметром около 3 см с гладкой поверхностью, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкоэластичного, безболезненного, умеренноподвижного цилиндра диаметром около 3 см, урчит.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правой боковой области в форме цилиндра, диаметром около 4 см, плотной консистенции с гладкой поверхностью, безболезненного, не урчащего, умеренно подвижного.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка расположена на 3 см ниже пупка. При глубокой пальпации желудка большая кривизна пальпируется в виде валика с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненного. Пальпация пилорического отдела желудка безболезненна.
При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации живота: выслушивается перистальтические шумы с частотой 5 в 1 мин. (активная).
Размеры печени по Курлову:
| Линии | см | Размер |
| Правая среднеключичная линия | 9 | Прямой |
| Передняя срединная линия | 8 | Прямой |
| Левая ребренная дуга | 7 | Косой |
Печень, селезенка не пальпируются. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Правая акромиальная, лопаточная точки безболезненны, симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус), Кера, Мейо-Робсона – отрицательные.
Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник – 4 см.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не обнаружено.
При пальпации верхних, средних и нижних мочеточниковых точек болезненности не выявлено, почки пальпаторно в положение стоя и лежа не определяются.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание 6 раз в сутки, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1.5 литра.
Наружные половые органы, мошонка без патологических изменений. Наружные отверстия паховых каналов в норме. Яички эластической консистенции, безболезненны.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены.
Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На коже стоп – выраженный гиперкератоз. Пальцы стоп прохладные. В опущенном состоянии конечности пальцы гиперемированы, при горизонтальном положении конечностей они быстро (15 с) бледнеют. Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.
Выражено утолщение и деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена.
Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом Гоманса отрицательный.
В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы кожа отечна, гиперемирована. Определяется дефект кожи размером 1х0,5х0,3 см. Дно выполнено фибрином, выражен некроз. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Пальпация болезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании полученных данных можно предположить диагноз: облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей 3-й степени. Трофическая язва 1-го пальца левой стопы.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови и мочи
2. Сахар крови и мочи
3. Анализ кала на яйца глистов
4. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ХС-ТГ крови);
5. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена);
6. Определение группы крови и резус фактора;
7. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);
8. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких);
9. ЭКГ;
10. Реовазография сосудов конечностей;
11. Доплерометрия;
12. Ангиография.
13. Консультация терапевта, сосудистого хирурга, кардиолога
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования
1. Общий анализ крови (14.04.04 г.):
Гемоглобин – 103,0г/л;
эритроциты 3,4 *1012 / л;
цветовой показатель 0,8;
лейкоциты – 7,9*109/л;
нейтрофилы:
палочкоядерные – 4%,
сегментоядерные – 70%,
эозинофилы – 7%;
лимфоциты – 13%;
моноциты – 9%;
СОЭ – 18 мм/ч.
2. Общий анализ мочи (14.04.04 г.):
Цвет соломенно-желтый,
количество – 200 мл,
относительная плотность – 1015;
реакция слабокислая;
белок – следы;
глюкоза – нет;
лейкоциты – 4–5 в п/з;
эритроциты – единичные в п/з;
цилиндры – нет.
3. Биохимический анализ крови (25.04.04 г.):
Общий белок 69г/л
Мочевина 5,5 ммоль/л
Креатинин 0,17 ммоль/л
Общий билирубин 10,5 мкмоль/л
АлАТ 0,31 ммоль/ч*л
АсАТ 0,4 ммоль/ч*л
a-амилаза 14 мкг/ч*л
Щелочная фосфатаза 2,3 нмоль/ч*л
Тимоловая проба 2
4. Исследование крови на ВИЧ, RW, HBs – отрицат (22.04.04 г.).
5. Коагулограмма (20.04.04 г.)
Тромбиновое время 20**
Протромбиновый индекс 90%
Фибриноген 4,48 г./л
Время рекальцификации 68*
6. Сахар крови (20.04.04 г.)
5,55 ммоль/л
7. Группа крови I(О) Rh+. (16.04.04 г.)
8. Анализ кала на яйца глистов. (16.04.04 г.)
отрицат.
8. ЭКГ (14.04.04)
ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 уд. в мин. ЭКГ без патологии.
9. РЭГ
Пульсовое кровенаполнение резко (3 степень) снижена в голенях и левой стопе, умеренно (1 степень) в правой стопе. Тонус поверхностных сосудов D=S. Венозный отток затруднен.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
- Жалоб больного на перемежающуюся хромоту, похолодание и постоянную боль тянущего характера в нижних конечностях, чувство онемения голеней и стоп (больше выражено слева), наличие раны с гнойным отделяемым в области левой стопы, отёк нижней части голеней и стоп, возникающий после физической нагрузки;
- Анамнестических данных: наличие болей в течение последних 7 лет в икроножных мышцах при физической нагрузке, постепенное их нарастание (возникновение болей при меньшей физической нагрузке); волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;
- Данных объективного исследования: умеренного снижения пульсации на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы и резкого ослабления пульсации на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы; положительных проб Гольдфлама, Самюэлса, коленного феномена Панченко, симптома сдавления ногтевого ложа и симптома плантарной ишемии (Оппеля); истончения, цианотичности, сухости, шелушения кожи голеней и стоп; выраженного гиперкератоза; выраженного утолщения и деформации ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушения волосяного покрова кожи стоп и голеней; истончения подкожной жировой клетчатки; умеренной атрофии мышц; (на III стадию облитерирующего эндоартериита сосудов нижних конечностей указывает наличие в области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы болезненного дефекта кожи размером 1х0,5х0,3 см. с выраженным некрозом и скудным серозно-гнойным отделяемым);
Результатов дополнительных методов исследования: РЭГ – резкого (3 степень) снижения пульсового кровенаполнения в голенях и левой стопе, умеренного (1 степень) в правой стопе, затруднённого венозного оттока.