На основании вышеизложенного, клинический диагноз «Облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени. Трофическая язва 1-го пальца левой стопы» не подлежит сомнению.
Лечение данного заболевания
Применяют как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативное лечение показано в ранних стадиях облитерирующего эндоартериита курсами не менее 2 раз в год. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Реконструктивные операции выполняются редко из-за распространенности заболевания, малого диаметра пораженных сосудов с нередким вовлечением в процесс подкожных вен. Чаще выполняют поясничную или периартериальную симпат-эктомию. Длительная внутриартериальная инфузионная терапия применяется при влажной гангрене с целью перевода ее в сухую гангрену и снижения уровня ампутации. Важное направление лечения – мероприятия, направленные на восстановление или улучшение кровоснабжения пораженных сосудов, которые включают в себя применение лекарственных средств, способствующих развитию коллатералей, предупреждающих спазм пораженных сосудов и тромбообразование.
В лечении нарушений периферического кровообращения при облитерирующем эндоартериите большое значение имеет лечение нарушений функций легких и сердца. Увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места облитерации, а следовательно, и улучшению снабжения их кислородом. Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба.
Схема консервативного лечения может быть представлена так:
· сосудорасширяющие препараты миотропного действия (папаверин, но-шпа, галидор, бупатол, вазоластин и др.);
· ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин, димеколин, пирилен, тропафен, надолол и др.);
· спазмолитики, действующие в области периферических холинореактивных систем (андекалин, спазмолитин и др.);
· дезагреганты (реополиглюкин, трентал, курантил, персантин и др.);
· активаторы фибринолиза (никотиновая кислота);
· капилляропротекторы (доксиум, компламин, пармидин и др.);
· тканевые метаболики (витамины B1, В6, В12, витамин Е, аскорбиновая кислота, солкосерил, вазапростан, танакан и др.);
· противосклеротические препараты (мисклерон, полиспонин, нродектин, фолиевая кислота и др.);
· иммуномодуляторы (гепарин, зимозин, пиран, левамизол и др.).
Большое значение имеет физиотерапия (диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия, магнитотерапия, бальнеотерапия). Хороший эффект оказывает УФО-крови, плазмаферез. Ультратонотерапия: вначале, в течение 3 – 5 мин. грибовидным электродом воздействуют на здоровую кожу, окружающую очаг поражения на удалении 3–5 см., затем 3–5 мин. непосредственно на очаг, прикрытый стерильной салфеткой. Процедуру проводят в дни перевязки при ощущении слабого или умеренного тепла. Курс лечения 10–15 процедур.
При терапии ран и язв прекрасные результаты дает аэроионотерапия, при этом аэроионы могут вводиться в организм посредством ингаляции, а также путем обработки аэроионным потоком поверхности открытой раны или язвы.
Дневники наблюдения
| Дата | t0,ЧСС, А/Д, ЧД | Дневник наблюдений | Лечение |
| 13.04.04 | 36,6о, 72 уд./мин., 110/70 мм.рт. ст. 16 в мин. | Жалобы на постоянные ноющие боли в левой икроножной мышце, зябкость в обеих ногах Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 72 уд. в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный – 1 раз в сутки. St. Localis. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена. В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы определяется дефект кожи размером 1,0х0.5х0.3 см. | - Гепарин по 5000 ЕД п/к 2 раза в день; - Цефазолин 0,25 в/м 3 раза в день; - Никотиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; - Аскорбиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; - Вазапростан (содержимое 1 ампулы в/а 1 раз в день) - Трентал 5.0 в/в капельно - Реополиглюкин 200,0 в/в капельно через день - Спазмалгон 3 мл на ночь - Анализ крови и мочи клин. - Анализ крови биохимический - ЭКГ - РЭГ - Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ. - Анализ кала на я/г. - Коагулограмма. |
| 27.04.04 | 36,6о, 76 уд./мин., 120/80 мм.рт. ст. 18 в мин. | Жалобы на периодические боли в левой икроножной мышце. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 76 уд. в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный – 1 раз в сутки. St. Localis. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена. В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы определяется дефект кожи размером 0,5х0.3х0.3 см. | - Гепарин по 5000 ЕД п/к 2 раза в день; - Никотиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; - Аскорбиновая кислота - Вазапростан (содержимое 1 ампулы в/а 1 раз в день) - Ангиография - Доплерометрия - Консультация терапевта, сосудистого хирурга. |
| 28.04.04 | 36,6о, 74 уд./мин., 120/80 мм.рт. ст. 18 в мин. | Больной жалоб не предъявляет, отмечает значительное улучшение самочувствия. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 74 уд. в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный – 1 раз в сутки. St. Localis. Пульсация на бедренных, правой и левой подколенных, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы, на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация сохранена. В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы определяется грануляционная ткань розового цвета, плотная, размером 0,5х0.3х0.3 см. | - Гепарин по 5000 ЕД п/к 2 раза в день; - Никотиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; - Аскорбиновая кислота - Вазапростан (содержимое 1 ампулы в/а 1 раз в день) |
Эпикриз
___________41 год, поступил во 2ГБ 13 _______________года с жалобами на перемежающуюся хромоту, похолодание и постоянную боль тянущего характера в нижних конечностях, чувство онемения голеней и стоп (больше выражено слева) и наличие раны с гнойным отделяемым в области левой стопы, незначительный отёк нижней части голеней и стоп, возникающий после физической нагрузки. Кроме того, быструю утомляемость, слабость, бессонницу.
Болен с 1996 года, когда впервые при быстрой ходьбе возникли резкие боли в левой голени, онемение стоп и перемежающаяся хромота. С данными жалобами больной обратился к участковому терапевту по месту жительства. Был направлен на консультацию к хирургу, прошел обследование. Неоднократно лечился в хирургическом стационаре по поводу облитерирующего эндоартериита нижних конечностей. С 1996 года состоит на диспансерном учёте, с 1997 года инвалид 11 группы
При поступлении: общее состояние удовлетворительное; телосложение нормостеническое, нормального питания; кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные; видимые слизистые оболочки розовой окраски, влажные, без патологических изменений; щитовидная железа не пальпируется; в легких дыхание везикулярное, ЧДД – 16 в мин, голосовое дрожание и бронхофония не изменены; тоны сердца ясные, пульс 72 в мин, ритм правильный, АД – 120/80 мм.рт. ст.; язык влажный, не обложен; живот мягкий, безболезненный, не вздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания; желчный пузырь не пальпируется; симптомов раздражения брюшины нет; печень, селезенка не увеличены; почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон; мочеиспускание не нарушено; отмечается беспокойный сон, аппетит нормальный, стул регулярный, оформленный, 1 раз в день.
Stаtus localis. Мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены. Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На коже стоп – выраженный гиперкератоз. Пальцы стоп прохладные. В опущенном состоянии конечности пальцы гиперемированы, при горизонтальном положении конечностей они быстро бледнеют. Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет. Выражены утолщение и деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена.
Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом Гоманса отрицательный.
В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы кожа отечна, гиперемирована. Определяется дефект кожи размером 1х0,5х0,3 см. Дно выполнено фибрином, выражен некроз. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Пальпация болезненна.