Апробація результатів дисертації. Результати досліджень заслуховувалися і обговорювалися на спільному засіданні науково –методичного товариства ендокринологів, міжобласній науково – практичній конференції лікарів – ендокринологів західного регіону України “Сучасні принципи діагностики і лікування йододефіцитної патології щитоподібної залози” (Тернопіль, 2004), Всеукраїнській науково – практичній конференції “Йододефіцитні захворювання щитоподібної залози. Лікувальна тактика, лікування” (Тернопіль, 2005). Основні положення дисертаційної роботи були представлені й обговорені на науково – практичних конференціях з міжнародною участю «Наукові та практичні проблеми ендокринної патології в різних вікових періодах» (Харків, 2006), «Ендокринна патологія у віковому аспекті» (Харків, 2007). Фрагменти власних спостережень щодо запропонованого алгоритму терапії порушень пубертату висвітлені на VІІ з'їзді Асоціації ендокринологів України (Київ, 2007), де автор отримала нагороду за V місце в конкурсі молодих учених.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць у вітчизняних журналах і збірниках, в тому числі чотири статті у журналах, затверджених ВАК (дві одноосібних та дві у співавторстві), 6 публікацій у збірниках і матеріалах наукових з'їздів, конференцій. Матеріали дисертації відображені також в одному інформаційному листі.
Структура та обсяг дисертації. Роботу викладено на 141 сторінці машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та списку використаної літератури, який містить 294 джерела, що складає 32 сторінки. Дисертацію проілюстровано 25 таблицями та 10 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Було комплексно обстежено 7596 хлопців (12 – 17) – річного віку, які постійно проживають в умовах йодного дефіциту у Рівненській області. Із 545 виявлених пацієнтів, які мали порушення пубертату, відібрано для подальшого дослідження 181 хворий. Контрольну групу склали 20 хлопців 12–17 років – мешканців цієї ж місцевості, які постійно отримували препарати йоду і мали нормальні параметри фізичного та статевого розвитку.
Всім пацієнтам проводилося вивчення анамнезу та клінічне обстеження, яке включало вимірювання зросту, ваги тіла, ширини плечей і таза, довжини ніг, пальпацію щитоподібної залози, огляд статевих органів, пальпацію яєчок, вимірювання окружності яєчок (ОЯ) та довжини статевого члена, оцінку статевого оволосіння. Стан фізичного розвитку обстежених оцінювався згідно протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія», затверджених МОЗ України (2006). Оцінка ступеня дефіциту зросту проводилася із застосуванням перцентильних діаграм та за допомогою розрахунку коефіцієнта стандартного відхилення. За допомогою цього коефіцієнта оцінювали нормативну вагу для кожної вікової групи досліджуваних. Обчислення інтегрального показника статевого розвитку – індекса маскулінізації, встановлення варіанту порушення пубертатогенезу та визначення морфотипу проводилось за методикою запропонованою професором О.М. Демченком (2000). Рентгенологічне дослідження «кісткового» віку – для визначення дефіциту осифікації проводили за загальноприйнятою методикою оцінки появ ядер окостеніння і синостозування кістяка. Ультразвукове дослідження (УЗД) розмірів щитоподібної залози здійснювалось на апараті Shima – Sonic ZDL – 32 і оцінювалось згідно площі поверхні тіла за рекомендацією ВООЗ / МРКЙДЗ, 2001. Оцінку пальпатор – ного визначення розмірів щитоподібної залози проводили згідно міжнародної класифікації зоба (ВООЗ, 2001). Дослідження сечі на йодурію проводилось за методикою Sandell-Kolthoff. Визначення вмісту у сироватці крові лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) та тиреотропного (ТТГ) гормонів, пролактину (ПРЛ), тестостерону (Т), естрадіолу (Е2), вільних трийодтироніну (Т3вільний) і тироксину (Т4вільний) проводились імуноферментним методом з використанням стандартних наборів фірм «Хема» (Росія), «Humen», «Elisa» (Німеччина), «Гранум» (Україна).
Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням програмного пакету «Statistica» із визначенням параметрів M та m. Вірогідність відмінностей середніх величин оцінювали по t критерію Ст'юдента. Проводився також розрахунок кореляцій між показниками, що вимірювались.
Результати досліджень та їх обговорення. Проведене в роботі вивчення частоти порушень пубертату показало, що за умов йодного дефіциту недостатність статевого розвитку у хлопців (12 – 17) – річного віку відзначається у 7,1 % спостережень. Враховуючи, те що серед школярів м. Харкова затримка процесів пубертатогенезу складає 5,6 % (Плехова О.І. та співавт., 2006), то можна вважати зростання розповсюдженості пубертатопатій у мешканців регіону йодного дефіциту.
Дослідження ступеня відхилень ІМ від норми у 545 обстежених, які мали недостатність статевого дозрівання, показало, що у 391 (71,8 %) хлопців мав місце середній і помірний ступінь недостатності пубертату, а у 154 (28,2 %) хворих діагностовано виражений ступінь невідповідності нормі сумарного показника статевого розвитку. Серед осіб, що мали недостатність пубертату у 25,3 % хворих встановлено в анамнезі перинатальну обтяженість, у 6,5 % були травми, запальні процеси яєчок або оперативні втручання на яєчках. Крім того, у 3,9 % хворих діагностовано справжню гінекомастію, у 2,5 % – гіпоспадію статевого члена.
Пальпаторне обстеження щитоподібної залози показало, що у 56,9 % хлопців з недостатністю статевого дозрівання відзначається її збільшення до І – ІІ ступеня. Проведене УЗД виявило збільшення щитоподібної залози при зіставленні з показниками для площі тіла у 28,3 % хлопців 12 –14 років та у 31,3 % хлопців 15 – 17 річного віку. Це відбувається на тлі зменшення екскреції йоду з сечею. Дослідження йодурії встановило, що переважна більшість хлопців (97,4 %) мешкає в зоні дефіциту йоду середнього та легкого ступеня важкості. У 67 хлопців визначалися явні клінічні ознаки гіпотиреозу. У більшості з них була виражена недостатність статевого дозрівання.
Дослідження вмісту гонадотропних гормонів в обстежених хлопців із порушеннями пубертату показали, що величини ЛГ менше 1,0 МО/л реєструвалися у 18,4 %, ФСГ – у 16,7 % хворих, а показники рівнів ЛГ, ФСГ, що перевищували 10,0 МО/л спостерігались, відповідно, у 5,2 і 5,7 % пацієнтів.
Проведене клінічне та гормональне обстеження дало можливість виділити патологічні та функціональний варіанти недостатності пубертату (ФНП). До ФНП увійшли пацієнти, які мали зниження показників ІМ від норми менше 1,2 ум. од. за О.М. Демченком, з констатацією затримки статевого дозрівання та відсутністю суттєвих відхилень у морфограмах і зменшенням рівнів ЛГ, ФСГ і Т. До патологічних варіантів недостатності статевого розвитку увійшли хворі на первинний гіпогонадизм, у яких були травматичні та запальні ураження яєчок, їх консистенція була щільною, яєчки мали нижньокалиткове розміщення. У цих хворих мало місце підвищення рівнів гонадотропінів і зниження вмісту тестостерону. У групу вторинного гіпогонадизму увійшли хворі, які мали верхньокалиткову локалізацію яєчок, їх гіпоплазію, а величини ІМ були меншими від нормативних показників більше на 1,2 ум. од., а рівні ФСГ, ЛГ, Т – знижені. Хлопці з гіпогонадизмом, які мали клінічні ознаки гіпотиреозу, збільшення щитоподібної залози І – ІІ ступеня склали групу корелятивного гіпогонадизму, а до ПДГ увійшли хворі з наявністю в анамнезі перинатального обтяження, асфіксії новонароджених. Серед обстежених хлопців частота корелятивного гіпогонадизму склала 43,5 %, ПДГ 26,6 %, вторинного гіпогонадизму 20,8 % первинного – 9,1 %.
Аналіз вмісту гонадотропінів в обстежених хлопців із порушеннями пубертату показав, що вони суттєво підвищені у хворих на первинний гіпогонадизм та, відповідно, значно знижені при вторинному гіпогонадизмі в обох вікових групах (табл. 1).
Таблиця 1
Рівні гонадотропінів та статевих гормонів у сироватці крові осіб з недостатністю чоловічого пубертату на тлі йодного дефіциту, (М±m)
| Група обстежених | Вікова група, кількість обсте-жених | Гормональний показник | |||
| Т, нмоль/л | ФСГ, МО/л | ЛГ,МО/л | Т/ЛГ, ум.од. | ||
| Контрольна | 12–14 n=10 15–17 n=10 | 5,9±0,2 10,3±0,9 | 4,2±0,4 4,6±0,3 | 3,0±0,2 4,8±0,1 | 1,98±0,19 2,27±0,21 |
| Первинний гіпогонадизм | 12–14 n=6 15–17 n=8 | 2,8±0,4 P1<0,001 3,3±0,3 P2<0,001 | 9,3±0,2 P1<0,001 13,5±0,5 P2<0,001 | 11,4±0,3 P1<0,001 15,8±0,6 P2<0,001 | 0,22±0,04 P1<0,001 0,25±0,05 P2<0,001 |
| Вторинний гіпогонадизм | 12–14 n=15 15–17 n=17 | 2,1±0,1 P1<0,001 2,9 ±0,2 P2<0,001 | 0,4±0,05 P1<0,001 0,5±0,04 P2<0,001 | 0,5±0,03 P1<0,001 0,9±0,03 P2<0,001 | 4,82±0,13 P1<0,001 5,07±0,28 P2<0,001 |
| Корелятив –ний гіпогонадизм | 12–14 n=23 15–17 n=44 | 2,6±0,1 P1<0,001 4,9±0,1 P2<0,001 | 2,1±0,2 P1<0,001 2,4±0,2 P2<0,001 | 2,2±0,2 P1<0,001 3,7±0,1 P2<0,05 | 1,21±0,08 P1<0,001 1,35±0,06 P2<0,001 |
| Перинатально детерміно -ваний гіпогонадизм | 12–14 n=22 15–17 n=19 | 3,3±0,2 P1<0,001 5,1±0,3 P2<0,001 | 4,1±0,2 P1>0,05 4,9±0,2 P2>0,05 | 2,8±0,2 P1>0,05 4,5±0,1 P2>0,05 | 1,24±0,11 P1<0,05 1,43±0,12 P2<0,001 |
| Функціональ-на недостатність пубертату | 12–14 n=12 15–17 n=15 | 3,5±0,2 P1<0,001 6,2±0,3 P2<0,001 | 3,1±0,2 P1<0,05 3,6±0,1 P2<0,05 | 2,2±0,3 P1<0,05 3,6±0,2 P2<0,001 | 1,45±0,13 P1<0,05 1,71±0,12 P2<0,05 |
Примітки: