Зниження екскреції йоду з сечею, дефіцит осифікації, низькорослість серед обстежених хворих із порушеннями пубертату та низький рівень Т3 вільного, Т4 вільного і підвищений вміст ТТГ, передбачає призначення таким пацієнтам не тільки відповідної терапії, спрямованої на стимуляцію процесів пубертатогенезу, а й застосування препаратів йоду та тиреоїдних гормонів.
В свою чергу, низькі рівні гонадотропних гормонів та високі величини співвідношення Т/ЛГ у хворих на вторинний гіпогонадизм свідчать про необхідність призначення даному контингенту хворих препаратів хоріогонічного гонадотропіну, які мають властивості ЛГ. Хворі на первинний гіпогонадизм, у яких відсутні функціональні резерви яєчок (значно знижені співвідношення Т/ЛГ), потребують терапії андрогенами. Хлопцям з корелятивним гіпогонадизмом, ПДГ та ФНП, коли існує зниження рівнів гонадотропінів або ж вони знаходяться в межах фізіологічних коливань, на тлі можливого зменшення коефіцієнта Т/ЛГ необхідно призначати терапію, що спрямована на посилення утворення та активацію реалізації дії ендогенних гонадотропінів. До такої терапії можна віднести гормоноредуковану схему лікування (ГРТ), запропоновану професором О.М. Демченком (2000). Вона складається із таких препаратів: аденозинтрифосфорна кислота (АТФ), піридоксина гідрохлорид (Віт. В6), глютамінова кислота, метиландростендіол та пентоксифілін або теофілін.
Враховуючи наявність встановленого дефіциту йоду, усім хворим із порушеннями пубертату, поряд з патогенетичною терапією, спрямованою на нормалізацію параметрів статевого розвитку, було призначено препарати калію йодиду – "Йодид – Фармак" по 150 мкг на добу. При констатації маніфестного гіпотиреозу, разом з препаратами калію йодиду, застосовувався L – тироксин 50 мкг на добу. У хворих на корелятивний гіпогонадизм ці препарати застосовувались постійно. Їх застосування сприяє збільшенню кількості повноцінних гормонів щитоподібної залози, регулюванню основного обміну, процесу росту, а також диференціюванню кісткової тканини. При інших варіантах недостатності пубертату, препарати калію йодиду у тих же дозах призначались протягом одного – півтора місяця в залежності від базової терапії пубертатопатій. Коли у даного контингенту хворих відзначались ознаки латентного гіпотиреозу (рівень ТТГ > 4,0 мМО/л), був зоб І – ІІ ступеня, також призначався L – тироксин 50 мкг на добу на період проведення відповідної терапії.
Хворим корелятивним гіпогонадизмом, ПДГ та ФНП застосовувалась модифікована (МГРТ) протягом півтора місяця (рис. 1), хворим на первинний гіпогонадизм з 14 – ти років призначали тестостерона пропіонат по 50 мг внуртішньом'язово двічі на тиждень – всього 12 – 15 ін'єкцій. Хворим на вторинний гіпогонадизм з 13 – 14 років призначали препарати ХГ по 1500 ОД внуртішньом'язово тричі на тиждень – всього 12 – 18 ін єкцій. Тривалість лікування в усіх групах склала один – два роки (чотири – шість курсів терапії). Під час перерви між курсами модифікованої гормональної терапії (МГТ), хворі на первинний та вторинний гіпогонадизм отримували анаболічний препарат ретаболіл по 50 мг внуртішньом'язово один раз на місяць.
Показником успішної терапії була позитивна динаміка величини ІМ (більше 1 ум. од.), зменшення нормованого відхилення в зрості більше однієї сигми, нормалізація функції щитоподібної залози і рівнів тиреоїдних та статевих гормонів у сироватці крові.
Встановлено, що після двох – чотирьох курсів лікування у хворих із корелятивним гіпогонадизмом вікової групи 12 – 14 років досягнуто збільшення ІМ на 1,8 ум. од. (від 1,7±0,1 до (3,5±0,09) ум. од.), зросту – на (9,2±1,4) см, у хлопців 15 – 17 років відповідно на 2,2 ум. од. (від 2,3±0,08 до (4,5±0,02) ум. од.), зросту – на (9,6±1,2) см.
| | |
| |
 |
Рис. 1. Алгоритм терапії порушень чоловічого пубертату за умов йодної недостатності.
В об'єднаній віковій групі хворих із порушеннями пубертату, які отримували модифіковану терапію вдалося досягти, в середньому, збільшення ІМ у хлопців (12 – 14) – річного віку на (1,5±0,2) ум. од., а у віковій групі хворих 15 – 17 років – на (2,1±0,2) ум. од. Динаміка зросту у об'єднаній віковій групі хворих 12 – 14 років склала (8,8±0,2) см, у групі хворих (15 – 17) – річного віку зріст збільшився на (6,1±0,3) см.
Отримані результати лікування за МГРТ свідчать про те, що у пролікованих хворих із порушеннями чоловічого пубертату вдалося досягти збільшення величин ІМ та зросту. Найкращі результати лікування досягнуті у хворих із корелятивним гіпогонадизмом, ІМ яких зріс на 92,5 %, та хворих з ПДГ, ІМ яких збільшився на 87,1 %.
Аналіз індивідуальних результатів лікування хлопців із порушеннями пубертату через один – два роки лікування показав, що у 61 хворого на корелятивний гіпогонадизм (91 %) досягнута нормалізація показників статевого дозрівання, фізичного розвитку і компенсація тиреоїдного статусу. У 30 хворих на ПДГ (73,1 %) досягнуто нормалізації параметрів сомато–статевого розвитку.
Дослідження рівнів концентрації Т до і після лікування показало, що має місце його підвищення у два рази в обох вікових групах (від 3,7±0,1 до (7,5±0,2) нмоль/л) хворих корелятивним гіпогонадизмом і у 1,6 рази (від 4,2±0,3 до (6,8±0,2) нмоль/л) серед хворих із ПДГ. У хворих ФНП приріст величин Т збільшився на 46,3 %, вторинним гіпогонадизмом – на 32 %, а у пацієнтів із первинним гіпогонадизмом показники Т суттєво не змінилися.
Таким чином, терапію недостатності чоловічого пубертату в умовах йодного дефіциту необхідно проводити комплексно, шляхом застосування модифікованих гормональних схем та МГРТ з призначенням препаратів йоду та тиреоїдних гормонів.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і представлені нові дані про особливості параметрів фізичного і статевого розвитку, гормональних показників за умов йодного дефіциту у хлопців із порушеннями пубертату, а також запропоновано патогенетично обґрунтовані та диференційовані підходи до їх терапії.
1. Частота порушень пубертату серед хлопців регіону йодного дефіциту становить 7,1 %, а серед них 56,9 % пацієнтів мають зоб І – ІІ ступеня, на тлі зниження екскреції йоду із сечею.
2. Особливості клінічного перебігу різних варіантів порушень пубертату у хлопців, мешканців йододефіцитного регіону полягають у вираженому відставанні розвитку первинних і вторинних статевих ознак, низькорослості, на тлі запізнювання осифікації кістяка у 80,9 % хворих, та інфантильному морфотипі при наявності клінічних ознак маніфестного гіпотиреозу.
3. В умовах йодного дефіциту у хлопців із порушеннями пубертату встановлена наявність дисфункціональних відхилень в системі гіпофіз – щитоподібна залоза, які свідчать про наявність маніфестного або латентного гіпотиреозу. Незалежно від виду гіпогонадизму, існує зростання рівня ТТГ у 62,3 % хворих. При цьому в структурі порушень статевого розвитку 43,5 % займає корелятивний гіпогонадизм, обумовлений гіпофункцією щитоподіб – ної залози.
4. Обґрунтовано та апробовано необхідність лікування хлопців із порушеннями пубертату шляхом застосування модифікованих схем класичної гормональної та гормоноредукованої терапії на ранніх стадіях захворювання, що дає найбільш суттєве збільшення зросту, компенсацію параметрів статевого розвитку.
5. Запропонований алгоритм терапії порушень чоловічого пубертату має позитивний вплив на реалізацію ендогенних гормонів і інкреторну функцію щитоподібної та статевих залоз і дає можливість досягти нормалізації параметрів сомато – статевого розвитку при застосуванні модифікованої гормоноредукованої терапії у хворих корелятивним і перинатально детермінованим гіпогонадизмом у 84,2 % випадків.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою запобігання розвитку порушень пубертату у хлопців, які мешкають в регіоні йодного дефіциту, є обов'язковим їх обстеження у лікаря – ендокринолога для визначення ступеня відхилень від норми у фізичному розвитку та статевому дозріванні.
2. Уже при першому зверненні пацієнта з порушеннями пубертату до лікаря – ендокринолога необхідно розрахувати величину ІМ, як інтегрального показника статевого дозрівання хлопця, провести пальпаторне і УЗД щитоподібної залози, дослідити вміст статевих, тиреоїдних гормонів, гонадотропінів, і ТТГ, що дозволить встановити наявність порушень функції щитоподібної і статевих залоз на ранніх стадіях захворювання та дасть можливість провести своєчасну корекцію цих порушень.
3. Лікування хворих із порушеннями пубертату повинно бути комплексним із застосуванням відповідної гормональної або гормоно –редукованої терапії, в залежності від його варіанту, призначенням лікувальної фізкультури, використанням в раціоні харчування йодованої солі, продуктів моря, їжі збагаченої білками та вітамінами.
4. За умов йодного дефіциту, усім хворим із порушеннями пубертату, поряд з патогенетичною терапією, спрямованою на нормалізацію параметрів статевого розвитку, необхідно призначати препарати калію йодиду – по 150 мкг на добу. При констатації маніфестного гіпотиреозу разом з препаратами калію йодиду, необхідно застосовувати L – тирок – син 50 мкг на добу. У хворих корелятивним гіпогонадизмом ці препарати застосовуються постійно. При інших варіантах недостатності пубертату, препарати калію йодиду у тих же дозах призначаються протягом одного – півтора місяця в залежності від базової терапії пубертатопатій. Коли у даного контингенту хворих відзначаються ознаки латентного гіпотиреозу (рівень ТТГ > 4,0 мМО/л), або має місце зоб І – ІІ ступеня, також призначається L – тироксин по 50 мкг на добу на період проведення відповідної базової терапії. При цьому, хворим із корелятивним гіпогонадизмом, ПДГ і ФНП необхідно призначати МГРТ, а хворим із первинним та вторинним гіпогонадизмом – модифіковану гормональну терапію. Тривалість лікування у всіх групах хворих повинна бути один – два роки, чотири – шість курсів з повторенням курсу лікування через 1–1,5 місяця.