Микробный пейзаж раны у больных сахарным диабетом (стр. 1 из 3)
В настоящее время хирургические заболевания, развивающиеся на фоне сахарного диабета остаются одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургии. По данным международного комитета ВОЗ, количество
больных сахарным диабетом составляет более 3 % населения земного шара, а в возрастной группе старше 50 лет – 7-9 % [7]. В. И. Стручков и соавторы отмечают, что число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у больных сахарным диабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не страдающих этим заболеванием [15]. Сроки лечения у таких больных увеличиваются в 2 раза и более.
Инсулин – гормон оказывающий на все виды обмена анаболическое действие, поэтому нарушение синтеза или рецепции инсулина существенно сказывается на всех морфологических, физиологических и биохимических процессах в организме больного сахарным диабетом. Одним из поздних осложнений является диабетическая нейропатия, по причине которой происходит нарушение трофики, что приводит к запущенным случаям гнойно-некротических заболеваний, помимо этого, из-за полного отсутствия чувствительности, микротравмы не всегда обнаруживаются больными [7]. В комплексе патологических изменений при диабетической гангрене первичным является системное поражение микроциркуляторных путей артериовенозного бассейна, вероятно, по типу диабетической микроангиопатии [6]. При сахарном диабете наблюдаются существенные изменения иммунитета, так снижение титра антител у этой категории больных свидетельствует о существенной недостаточности В-клеточного звена иммунитета. При выраженной гипергликемии хемотаксис и фагоцитарная функция лейкоцитов угнетены, не поглощаются микробные тела, погибшие клетки и ткани. Сахарный диабет также приводит к нарушению репаративных процессов, что является следствием того что инсулин нужен для осуществления анаэробного гликолиза, необходимого для пролиферации эндотелия капиляров и фибробластов. Лактат, также образующийся при анаэробном гликолизе, участвует в гидроксилировании пролина, необходимого для синтеза тропоколлагена [5]. При сахарном диабете отмечаются серьезные нарушения белкового обмена. Для синтеза глюкозы начинают использоваться аминокислоты, что приводит к распаду собственных белков тканей. Отрицательный азотистый баланс обуславливает нарушение репаративных процессов.
Начавшийся гнойный процесс также оказывает существенное влияние на состояние обмена веществ у больных сахарным диабетом. Известно, что 1 мл гноя инактивирует 10-15 ЕД эндогенного или экзогенно вводимого инсулина [5]. Гипертермия, возникающая при гнойно-септическом процессе, еще больше усугубляет расстройства обмена веществ. Таким образом, сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, повышая инсулиновую недостаточность, усиливая ацидоз.
Несомненно, что особенности течения и клинического проявления хирургической инфекции у больных сахарным диабетом зависит не только от нарушений иммунной системы, гистоморфологических изменений и нарушений репаративного процесса, но и рядом свойств микроорганизмов вызывающих патологический процесс, которые у больных сахарным диабетом имеют cвои особенности, что было отмечено в работах многих авторов [ 1-4, 8, 11-14].
Материал и методы.
На базе отделения гнойной хирургии городской клинической больницы N 3
нами были детально проанализированны результаты лечения 177 больных сахарным диабетом с гнойно – воспалительными заболеваниями; женщин – 65.5 %, мужчин – 34.5 %. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 30 койко-дней. Средний возраст больных составил 64+1.4 года.
При поступлении сахарным диабетом легкой степени (классификация ВОЗ) страдали 17.5 % больных, средней степени – 67.8 % , тяжелой степени тяжести – 9.9 %. У больных имелись сопутствующие заболевания ( атеросклероз, ИБС, хронический бронхит, ожирение). Всем пациентам проводилось бактериологическое исследование очагов гнойно-некротических процессов и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Результаты и обсуждение.
Выделенные при бактериологическом исследовании возбудители хирургической инфекции характеризовались достаточным разнообразием (табл.1). основным представителем микрофлоры гнойного процесса были стафилококки, основная масса которых представлена коагулазопозитивными, на коагулазонегативные приходиться всего 1.1 %, что существенно отличается от результатов работ некоторых авторов [4,12,14]. Несколько реже встречались энтеробактерии, наиболее редко встречались стрептококки и синегнойная палочка, также имел место единичный случай когда из раны высевались дрожжеподобные грибы. Общее соотношение грамположительной и грамотрицательной микрофлоры представленно на рис.1.
Табл.1. Видовой состав возбудителей (монокультуры) хирургической инфекции высеваемых из ран у больных сахарным диабетом.
Вид микроорганизма абсолютные числа %Staphyllococcus aureus 97 57.7
Staphyllococcus epidermidis 2 1.2
Streptococcus pyogenes 7 4.2
Streptococcus faecalis 1 0.6
Enterococcus sp. 4 2.4
Acinetobacter calcoaceticus 2 1.2
Proteus vulgaris 13 7.8
Proteus mirabilis 5 3.0
Proteus rettgeri 2 1.2
Klebsiella oxytoca 8 4.8
Klebsiella pneumoniae 2 1.2
Enterobacter sp. 3 1.8
Citrobacter sp. 8 4.7
E. coli 8 4.7
Pseudomonas aeroginosa 5 2.9
Дрожжеподобные грибы 1 0.6
Рис.1.
Грамположительная микрофлора была в основном представленна золотистым стафилококком, а также гноеродным стрептококком (табл.2.). основными представителями грамотрицательной микрофлоры были бактерии рода Протей, в меньшем количестве встречались клебсиеллы, цитробактер и кишечная палочка (табл.3.).
Табл.2. Соотношение (в %) грамположительных микроорганизмов.
| Микроорганизм | % |
| Staphylococcus aureus | 87.4 |
| Staphylococcus epidermidis | 1.8 |
| Streptococcus pyogenes | 6.3 |
| Streptococcus faecalis | 0.9 |
| Enterococcus sp. | 3.6 |
Табл.3. Соотношение (в %) грамотрицательных микроорганизмов.
| Микроорганизм | % |
| Proteus spp. | 35.2 |
| Klebsiella spp. | 17.6 |
| Enterobacter sp. | 5.3 |
| Citrobacter sp. | 14 |
| E. coli | 14 |
| Pseudomonas aeroginosa | 8.9 |
При изучении микробного состава ран наличие микробных ассоциаций выявленно в 8 случаях (табл4, 5). Наиболее часто компоненты микробных ассоциаций были представленны стафиллококком с грамотрицательными микроорганизмами (75 %), а также с грамположительными микроорганизмами (12.5 %). Ассоциации только с участием только грамотрицательных микроорганизмов выявленны в 12.5 %.
Табл.4. Количество микроорганизмов определяемых в ассоциациях.
| Вид микроорганизма | количесво | % |
| Staphyllococcus aureus | 7 | 36.7 |
| Pseudomonas aeroginosa | 3 | 15.7 |
| Citrobacter sp. | 2 | 10.6 |
| Proteus vulgaris | 1 | 5.3 |
| E. coli | 1 | 5.3 |
| Klebsiella oxytoca | 3 | 15.7 |
| Acinetobacter calcoacet. | 1 | 5.3 |
| Enterococcus faecalis | 1 | 5.3 |
Наибольшая часть микробных ассоциаций локализовалась на стопе (87.5 %) – в ассоциации определялись грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, помимо этого на промежности (12.5 %) – были представленны только грамотрицательной микрофлорой.
Табл.5. Частота встречаемости выявленных ассоциаций микроорганизмов в зависимости от нозологической формы гнойного процесса.
| Ассоциации | Флегмона | Трофическая язва | Парапроктит | Гангрена |
| St. aureus + грамотрицательный микроорганизм | 50.0 | 12.5 | 12.5 | |
| St. aureus + грамположительный микроорганизм | 12.5 | |||
| Грамотрицательный + грамотрицателный микроорганизм | 12.5 |
При повторном бактериологическом исследовании, которое проводилось у 48 больных, было обнаружено 13 случаев изменения микробного состава ран (табл.6.). Наиболее частым возбудителем внутрибольничной инфекции является Pseudomonas aeroginosa, реже встречается стафилококк. Наиболее часто присоединение внутрибольничной инфекции наблюдалось при гнойно-некротических процессах на стопе (84.6%), меньше на бедре (15.4%). Следует отметить, что присоединение внутрибольничной инфекции увеличивает время пребывания больных в стационаре в 2 раза ( 62 койко-дня).
Табл.6. Штаммы микроорганизмов, выявленные при повторном посеве из ран, являющиеся возбудителями внутрибольничной инфекции.
| Вид микроорганизма | количество | % |
| Pseudomonas aeroginosa | 7 | 43.7 |
| Staphylococcus aureus | 3 | 18.7 |
| Klebsiella pneumoniae | 2 | 12.4 |
| Proteus vulgaris | 1 | 6.3 |
| Enterococcus sp. | 1 | 6.3 |
| Acinetobacter calcoacet. | 1 | 6.3 |
| Citrobacter sp. | 1 | 6.3 |
В процессе изучении соотношения микрофлоры при различной степени тяжести сахарного диабета, нами было обнаружено, что доля грамотрицательной микрофлоры прямо зависит от степени тяжести сахарного диабета (рис.2.), так доля условно-патогенной микрофлоры у пациентов страдающих сахарным диабетом тяжелой степени тяжести на 14.3 % выше чем в группе с легкой степенью заболевания.
Рис.2.
У больных встречались 7 основных форм гнойно-некротического процесса: гангрена, флегмона, панариций, абсцесс, трофическая язва, гнойная рана, парапроктит (рис.3.). При таких нозологических формах как флегмона, панариций, абсцесс, трофическая язва из патологического очага высевается, в основном, грамположительная микрофлора, в то время как при гангрене, гнойной ране и парапроктите явно преобладают грамотрицательные микроорганизмы.