2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе стороны
от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика. Привратник
пропальпировать не удалось.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,
безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали
не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Высота абсолютной тупости печени:
| Топографические линии | Размер (см) |
| Lin. parasternalis dex. | 9 |
| Lin. mediaclavicularis dex. | 10 |
| Lin. acsilaris anterior dex. | 11 |
Перкуторные размеры селезенки:
| Поперечник | 4 см |
| Длинник | 6 см |
4) Auskultatio.Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистыешумы не определяются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не
увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Местный статус.
Лицо симметрично, отёков нет. В области дуги нижней челюсти находится наружная часть аппарата ЕК-1. Открытие рта на 1,5 см, болезненное. Гиперемия слизистой в дёсно-щёчной области. Отсутствуют 47, 45, 44 зубы.
На рентгенограмме в прямой прекции выявляется очаг воспаления в кости нижней челюсти справа (секвестр), перелом нижней челюсти справа в области 5-6.
87654321|12345678
8у6уу321|12345678
Определить пломбированные и кариозные зубы не предоставляется возможным из-за невозможности открыть рот.
Дополнительные методы исследования.
1) Общий анализ крови от 28.02.03.
Эритроциты – 3,7*10^12 /л
Гемоглобин – 133 гр/л
Лейкоциты – 5,8*10^9 /л
Эозинофилы – 2%
Палочкоядерные нейтрофилы – 2%
Сегментоядерные нейтрофилы – 55%
Лимфоциты – 36%
Моноциты – 5%
СОЭ – 5 мм
Заключение: повышение лимфоцитов.
2) Общий анализ мочи от 28.02.03.
Цвет – светло-жёлтый
Эпителиальные клетки – единичные в поле зрения
Белок – abs
Эритроциты - abs
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
Заключение: норма
3) ЭКГ от 28.02.03.
ЧСС – 85/мин
Ритм синусовый, правильный. Вертикальное расположение электрической оси сердца. Нарушение процессов восстановления миокарда, в задней стенке. (гипоксия?)
4) Биохимический анализ крови от 28.02.03.
Глюкоза – 4 ммоль/л
Креатинин – 105 мкмоль/л
Общий белок – 74 г/л
Биллирубин – 17 мкмоль/л
Заключение: в пределах нормы.
5) Антитела к ВИЧ не обнаружены от 28.02.03
6) RW – отрицательно
7) На рентгенограмме нарушение целостности нижней челюсти в области 45, линия перелома расширена, секвестры в линии перелома.
8) Группа крови – I(0) Rh +
Клинический диагноз:Травматический остеомиелит нижней челюсти справа, очаговый, без консолидации.
Основание диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
1) Жалоб больного на боль в области перелома.
2) Анамнеза: больная получила травму ( перелом нижней челюсти справа 16.02.2003)
3) Рентгена: на рентгенограмме обнаружены секвестры.
Дифференциональный диагноз.
Остеомиелит следует дифференцировать с туберкулёзом и актиномикозом.
С туберкулёзом дифферецируется на основании:
При туберкулёзе выявляется
1) Положительная реакция Манту.
2) Наличие вне костного очага туберкулёза, чаще лёгочного.
При остеомиелите – наличие травмы в анамнезе.
При актиномикозе:
1) Положительная проба с актинолизатом.
2) Положительная реакция связывания комплимента.
3) Наличие друз актиномицетов в гное.
Этиология и патогенез.
Травматический остеомиелит возникает в результате заноса инфекции из окружающей среды через ворота. В хронической стадии остеомиелита происходит некроз и отторжение костных участков с образованием секвестров. Вокруг секвестров развивается воспалительный процесс, который влечёт за собой образование грануляционной ткани и создание секвестральной капсулы, ограничивающей костные фрагменты. Исходом хронического остеомиелита является отторжение некротизированных участков кости и удаление их из организма.
Лечение.
03.03.03. – проведена операция: секвестэктомия с внеочаговым остеосинтезом фрагментов нижней челюсти аппаратом ЕК-1, под местным обезболиванием.
Премедикация:
Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1,0ml
Sol. Analgini 50%-1,0ml
Sol. Dimedroli 2%-1,0ml
Операционное поле обработано люголем. Под мандибулярной анестезией произведён разрез в под поднижнечелюстной области L=5см. удалён секвестр размером 1,0х0,5, удалена грануляционная ткань. Рана промыта Sol. Furacillini 1/5000. Рана послойно ушита. Наложен аппарат для внеочагового остеосинтеза ЕК-1.
1) Произведена антибиотикотерапия
Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml
D.t.d. №10 in amp.
S. Вводить внутримышечно 3 раза в день.
3) Противоболевая терапия:
Rp: Sol. Analgini 50%-1,0ml
D.t.d. №10 in amp.
S. Внутримышечно при сильных болях.
Прогноз.
Для жизни – благоприятный.
Для работы - благоприятный.
Для здоровья - благоприятный.
Дневник.
05.03.2003. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. AD 110/75 мм. рт. ст. пульс 76/мин. Повязка сухая.
Местно: затруднение жевания. Прикус не изменён.
От анальгетиков отказалась.
Антибиотикотерапия:
Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml
D.t.d. №10 in amp.
S. Вводить внутримышечно 3 раза в день.
06.03.2003. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 110/70 мм. рт. ст. пульс 71/мин.
Лекарственная терапия та же.
07.03.2003.Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 115/70 мм. рт. ст. пульс 78/мин.
Лекарственная терапия та же.
Эпикриз.
Морозова Светлана Владимировна поступила 27.02.2003 в отделение хирургической стоматологии Смоленской областной клинической больницы. Было назначено: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, RW, анализ на ВИЧ, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, рентгенография нижней челюсти, ЭКГ. На основании анамнеза, данных дополнительных методов обследования поставлен диагноз: «Травматический остеомиелит нижней челюсти справа, очаговый, без консолидации», в связи, с чем было произведено лечение:
1) Консервативное – антиботикотерапия (линкомицин)
2) Оперативное - секвестэктомия с внеочаговым остеосинтезом фрагментов нижней челюсти аппаратом ЕК-1, под местным обезболиванием.
Состояние больной к моменту окончания курации удовлетворительное, жалоб нет.
Список используемой литературы:
1) А. Г. Шаргородский «Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи». Москва ГЭОТАР-МЕД 2002г.
2) Н. Н. Бажанов. «Стоматология» Москва ГЭОТАР-МЕД 2001г.
3) А. Г. Шаргородский, Стефанцов Н.М. «Повреждение мягких тканей и костей лица». Москва ВУНМЦ 2000г.