Травматический остеомиелит нижней челюсти справаочаговый без консолидации (стр. 1 из 2)

1)Ф. И. О. больного: Морозова Светлана Владимировна

2)Возраст: 26 лет

3)Профессия и место работы: парикмахер, парикмахерская «Виолла»

4)Дата и время поступления:27.03.2003

5) Семейное положение:не замужем.

6)Место жительства: г. Смоленск ул. Северная 21/2 кв. 6

7) Диагноз направившего учреждения:Травматический остеомиелит нижней челюсти справа.

8)Диагноз при поступлении: Травматический остеомиелит нижней челюсти справа, очаговый, без консолидации.

9)Клинический диагноз: Травматический остеомиелит нижней челюсти справа, очаговый, без консолидации.

Жалобы:

1) При поступлении больная жалуется на: не значительную болезненность в области перелома, полученного 16.02.2003г., а так же на уплотнение и шишкообразное выпячивание в той же области.

2) На момент курации больная предъявляет жалобы на не значительную болезненность в области перелома и послеоперационной раны, не значительное отделяемое из операционной раны серозного характера.

История развития настоящего

заболевания:

Данное заболевание развивалось на фоне перелома нижней челюсти, который больная получила 16.02.2003г. Подробности о получении данной травмы больная предоставить отказалась. После перелома пациентка обратилась за медицинской помощью только через 2 недели. Ей был поставлен диагноз: «Правосторонний ангулярный перелом нижней челюсти». По поводу, которого лечилась оп месту жительства. Лечение заключалось в 1) репозиции костных обломков (под местной анестезией Sol. Lidocoini 2%-10ml) 2) мобилизации не проводилась 3) антибиотикотерапия не проводилась. Больная наблюдалась амбулаторно в течение 2-х недель. 25.02.2003 была произведена контрольная рентгенограмма, на которой была выявлена секвестрация в области перелома. 26.02.2003. лечащим врачом пациентка была направлена в отделение хирургической стоматологии Смоленской областной клинической больницы, где и была госпитализирована 27.02.2003. В стационаре больной проводилось лечение антибиотиками (Sol. Linсomycini 2%-2ml три раза в день по 2 мл.). 03.03.2003. проведена операция: «секвестрэктомии и внеочаговый остеосинтез фрагментов нижней челюсти под местным обезболиванием. Наложен аппарат для внеочагового остеосинтеза Ермолаева-Кулагова». Пациентки проводились обследования: ЭКГ, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, RW, анализ на ВИЧ, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, рентгенография нижней челюсти.

История жизни больного:

Больная родилась в срок, в семье учителей, единственным ребенком. Вскармливалась на искусственном питании с 6-и месяцев. Ходить и говорить начала в скок. В развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов и поступила на курсы парикмахеров, которые окончила в 1994 году. Работает в парикмахерской «Виолла». Два года назад родила дочь. Сейчас больная находится в отпуске по уходу за ребёнком.

Отец пациентки умер в 1998 году в возрасте 60-ти лет от инфаркта миокарда. Страдал хроническими заболеваниями: язвенная болезнь, хронический бронхит, гипертоническая болезнь.

Матери пациентки 61 год. Хроническими заболеваниями не страдает.

Дочь относительно здорова.

Больная живёт в благоустроенной двух комнатной квартире вместе с матерью и дочерью. Дом располагается в жилом районе города Смоленска. Вблизи местожительства больной загрязнителей окружающей среды нет.

Правила личной гигиены больная соблюдает.

Пациентка курит с 22-х лет по одной пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Отравлений суррогатами алкоголя не отмечает. Питанье полноценное как в качественном, так и в количественном отношении.

Больная отмечает из перенесённых заболеваний: ОРЗ, ОРВИ, ангина, краснуха. Указаний на болезнь Боткина нет. Венерические заболевания у себя отрицает.

Аллергию на лекарственные средства у себя отрицает.

Менструации начались с 13 лет сначала не регулярные, а затем регулярные через 28 дней по 3-4 дня, не обильные безболезненные. Первый половой контакт был в 17 лет.

У больной была одна беременность, которая закончилась своевременными родами живой девочкой массой 3600 гр. Беременность протекала без особенностей, больная указывает на анемию первой степени в третьем триместре беременности.

Аборты и выкидыши больная отрицает.

Общий осмотр.(ektoskopia).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 167 см

Масса тела: 53 кг

Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой

системы.

1) Inspection.Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2

4)Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона нет.

Артериальное давление:

систолическое 125 мм. рт. ст.

диастолическое 75 мм. рт. ст.

пульсовое 50 мм. рт. ст.

Дыхательная система.

1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

3) Percussio.При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких.

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Lin. parasternalis	Нижний край 5-го ребра	-----------------------------------
Lin. mediaclavicularis	Нижний край 6-го ребра	-----------------------------------
Lin. acsilaris anterior	Нижний край 7-го ребра	Нижний край 7-го ребра
Lin. acsilaris media	Нижний край 8-го ребра	Нижний край 8-го ребра
Lin. acsilaris posterior	Нижний край 9-го ребра	Нижний край 9-го ребра
Lin. scapularis	Нижний край 10-го ребра	Нижний край 10-го ребра
Lin. paravertebralis	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Lin. mediaclavicularis	6см	-----
Lin. acsilaris media	8см	8см
Lin. scapularis	6см	6см

4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА

1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.