I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО Грибкова Ирина Сергеевна
2. Пол женский
3. Возраст 13 лет
4. Адрес г. Краснодар, ул. Ставропольская д. 168, кв. 70
5. Профессия учащаяся средней школы № 17, 8гкласс
6. Родители
- мать: Грибкова Лариса Алексеевна, 39 лет, СКЖД - швея
- отец: Грибков Сергей Анатольевич, 39 лет, Краснодарэлектросети - программист
7. Дата и время поступления 29.10.98 г., 930 час
8. Кем направлена поликлиника № 3
9. Куда направлена Городская клиническая больница №3
10. Диагноз направившего учреждения
ДЖВП
11. Диагноз при поступлении
Хронический гастродуоденит в стадии обострения
12. Клинический диагноз
Хронический гастродуоденит, стадия обострения. Дискенезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Реактивный панкреатит.
II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Больная предъявляет жалобы на боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; жалобы на тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом, частые поносы; на периодически наступающие слабость, головокружения, головные боли.
III. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с осени 1996 г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №3 , где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечётко.
В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №3.
VI. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Родилась в срок от первой, нормально протекавшей беременности. Роды срочные нормальные. При рождении закричала сразу. Врождённой патологии не имеет.
2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
Вскармливание естественное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва.
В физическом и психомоторном развитии от сверстников не отставала.
Сейчас развитие соответствует возрасту.
Ребёнок умеренно возбудим, успеваемость в школе хорошая.
3. АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Больная переболела в 1996 году ветрянной оспой, а позже, в этом же году, и кранухой.
VI. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больная отрицает контакт с туберкулёзными больными, больными инфекционным гепатитом.
Больной были проведены профилактические прививки: БЦЖ, КДС, против полиомиелита.
VII. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимость пищевых и лекарственных веществ отрицает.
Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.
VIII. СЕМЕЙНЫЙ (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ)
АНАМНЕЗ
Родители ребёнка среднего возраста. Их культурный уровень и взаимоотношения между собой соответствуют общепринятым нормам.
В семье 2 детей: девочки 12 и 5 лет.
Здоровье отца, матери и ближайших родственников не вызывает опасений. Психические заболевания в семье не обнаружены.
IX. ЖИЛИЩНО – БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Семья состоит из 4 человек: родители и двое детей. Мать не работает, отец – рабочий кирпичного завода. Семья среднего достатка. Квартира благоустроена. Режим дня соблюдается. Продолжительность сна и пребывания на свежем воздухе соответствуют возрасту ребёнка. Нагрузка в школе и дома умеренная.
X. СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больная спокойна, адекватно оценивает обстановку. На момент поступления жалоб на состояние здоровья не предъявляет.
XI. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА
Температура тела 36,7oС. Общее состояние больной удовлетворительное.
Положение в постели свободное, естественное.
Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 157 см, вес 42 кг, окружность головы 54 см, окружность груди 77 см.
Телосложение правильное. Нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.
Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.
КОСТНАЯ СИСТЕМА.
Форма черепа обычная.Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.
Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.
Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.
Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.
Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.
Сон нормальный. Сноговорения и снохождения не отмечает.
Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчива.
Чтение, письмо, счёт не страдает.
Праксис и гнозис соответствуют норме.
Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют.
Состояние черепных нервов
1-я пара—обонятельные нервы
Гипо- и аносмии (одно или двусторонней) не наблюдается, способность дифференцировать запахи сохранена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2-я пара —зрительный нерв
Острота зрения, цветоощущение в норме. Поля зрения определяются в полном объёме.
3, 4, 6-я пары—глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы
Ширина глазных щелей - нормальная. Величина зрачка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена
5-я пара —тройничный нерв
Парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Корнеальный и надбровный рефлексы сохранены.
Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное. Мандибулярный рефлекс в норме.
7-я пара—лицевой нерв
Симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутствуют. Слезоотделительная функция не нарушена.
8-я пара—преддверно-улитковый нерв
Шум в ушах отсутствует. Шёпотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров. Слуховые галлюцинации не выявлены.
9—10-я пары — языко-глоточный и блуждающий нервы
Болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в пределах нормы.
11-я пара—добавочный нерв
Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали больной выполняет без затруднений. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце отсутствуют.
12-я пара—подъязычный нерв
Язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истонченна, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют. Артикуляция речи не нарушена.
ВКУС
Общая и вкусовая чувствительность в передних 2/3 (ветвь Вризбергова нерва, сопровождающая лицевой нерв) и в задней трети языка (языкоглоточный нерв) в норме.
Двигательная сфера
Походка нормальная. Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.
Тонус мышц нормальный. Двигательная активность нормальная.
Координация движений
Ходьбу с закрытыми глазами, фланговую походку выполняет удовлетворительно. Проба Ромберга отрицательная. Пальце-пальцевая, пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные. Тремора конечностей нет. Атактической походки не обнаружено.
Рефлексы
Изменений рефлексов нет.
Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.
Патологические рефлексы:
а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);
б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);
в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.