У нашего больного ФГДС выявляет типичную картину гастродуоденита: диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки, исследование секреторной функции желудка определило нормальное кислотообразование.
Кроме того, хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с хроническим панкреатитом, при котором также выделяются болевой и диспепсический синдромы, несколько отличающиеся от таковых при хроническом гастродуодените. Боли также локализуются в верхней половине живота, проекция боле часто отражает локализацию патологического процесса в поджелудочной железе. Болевой синдром отличает т, что боли появляются во второй половине дня (после обеда) и нарастают в вечерние часы. Этот синдром при хроническом панкреатите связан с обильной едой, особенно жирной и сладкой, с физической, эмоциональной перегрузкой. Продолжительность и интенсивность болей различные: могут напоминать аппендицит и др. Имеется склонность болей к иррадиации в спину, левую лопатку, плечо, иногда боли носят опоясывающий характер. В нашем случае у больного боли имеют вполне определённый характер: голодные боли, после еды, что связано с растяжением желудка; боли всегда в одном и том же месте – в эпигастрии, справа и чуть выше пупка; не склонны к иррадиации. При пальпации больных хроническим панкреатитом у них определяется болезненность в холедохопанкреатической зоне (Шоффара – Риве) и эпигастрии, реже в левом боку. У нашего больного пальпация в эпигастрии и правом подреберье также болезненна, но у него отрицательны специфические симптомы, характерные для панкреатита: симптом Кача, симптом Мейо – Робсона, симптом Гротта. Помимо этого у нашего больного не пальпируется уплотнённая или увеличенная железа.
Диспепсический синдром при хроническом панкреатите имеет своеобразные проявления: слюнотечение, самоограничение в еде, в связи со страхом перед болями, отвращение к отдельным видам пищи – чего при хроническом гастродуодените не наблюдается.
Решающее значение придаётся лабораторно – инструментальным исследованиям. При хроническом панреатите ФГДС не выявляет каких – либо изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, в то время как у больного Шевлякова на эндоскопической картине изменения типичные для хронического гастродуоденита. УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяет увеличение размеров железы, увеличение плотности паренхимы pancreas, её отёк - при обострении патологического процесса. УЗИ поджелудочной железы нашего больного выявило среднюю эхогенность, мелкозернистую структуру, чёткие контуры и нормальные размеры; таким образом УЗИ – признаков патологии поджелудочной железы не выявлено. В моче - диастаза 256 ед, что даёт нам возможность предположить реактивный панкреатит на фоне обострения хронического гастродуоденита. Для предположения же диагноза – хронический панкреатит оснований нет.
Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на хронический гастродуоденит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Учитывая жалобы больного на - на незначительные боли в эпигастральной области, чувство тяжести в области желудка после еды; снижение аппетита; слабость, вялость. При поступлении на сильные боли в животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту; отсутствие аппетита, слабость, вялость; иногда изжогу вне зависимости от приёма пищи; данные клинического синдрома - язык обложен белым налётом; при пальпации определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастральной области и правом подреберье; данных лабораторно – инструментальных исследований: ФГДС – эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой гиперплазией; на УЗИ эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу, диастаза мочи - 256 ед.А также, учитывая данные дифференциального диагноза, можно поставить диагноз:
ОСНОВНОЙ:Хроничекий распространённый гастродуоденит в стадии обострения
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу.
Реактивный панкреатит.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных гастродуоденитом и дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу должно быть индивидуально, комплексно и этапно.
- постельный режим до две недели.
- Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию болевого синдрома и улучшению общего состояния.
- Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение года стол № 5 под контролем ФГДС.
- Фармакотерапия:
1. Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков
Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка:
Rp . : Tab . Ceruсali 0.01 N 40
D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3 раза в день за ½ часа до еды.
2. Для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей: солкосерил по 1 мл 1 раз в день в/м 10 дней.
3. Антибактериальная терапия – фуразолидон
4. Заместительная ферментная терапия – мезим - форте
Rp . : Dragee “Mezym – forte” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1драже во время приёма пищи.
5. Седативные средства
Rp . : Tab . Extr. Valerianae 0.02 N 50
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
6. Поливитаминные комплексы
Rp . : Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.
7. Антацидные препараты
D.S.Принимать внутрь по 1-2 таб 4 раза в день ч/з 1 час после еды и перед сном.
8. Желчегонные средства
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день после еды.
9. Физиотерапия
Электрофорез с MgSO4на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.
XVIII. ДНЕВНИК
| 24.04.99 г.t 36,8оСАД 115/80 мм.рт.ст.Р 77 уд/мЧДД 20 в / | Общее состояние: удовлетворительноеЖалобы на: незначительные боли в эпигастральной области, некоторую слабость.В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет.Сердце - тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации – умеренная мышечная защита в сочетании с некоторой болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина – Блюмберга, Менделя – отрицательные.Стул и диурез в норме. | Лечение:· Стол N 1а· Режим палатный· Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi 0.5 N 30D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.· Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 30D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3 раза в день за ½ час до еды.· Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. Отменить: стол 1а отменить; солкосерил. |
| 26.04.99 г.t 36,6оСАД 110/75 мм.рт.ст.Р 70 в /ЧДД 19 в / | Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойныйЖалобы на: слабость, на задержку стула. Выходные провёл хорошо, говорит, что у него ничего не болело. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые; отмечается некоторая гиперемия зева и увеличение поднижнечелюстных лимфоузловВ лёгких - везикулярное дыхание.Сердце - тоны громкие, ритмичные.Живот: при поверхностной пальпации– мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации – не сильная боль в эпигастрии. | Лечение:· Стол N 1б· Режим палатный· Щелочное питьё· Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды.· Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.· Электрофорез |
| 27.04.99 г.t 36,5оСАД 115/75 мм.рт.ст.Р 74 в /ЧДД 20 в / | Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясноеЖалобы на: слабость, незначительные боли в эпигастрии.В лёгких - везикулярное дыхание.Сердце – тоны ясные, ритмичные.ЖКТ - Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез адекватен. | Лечение :· Стол N 1б· Режим палатный· Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды.· Rp.: Tab. «Maaloxplus» N 50D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб. 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
| 28. 04. 99 г.t 36,7оСАД 120/80 мм.рт.ст.Р 75 в /ЧДД 20 в / | Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный.Жалоб не предъявляет, говорит, что чувствует себя хорошо.В лёгких - везикулярное дыхание.Сердце - тоны громкие, ритмичные.Живот: мягкий, безболезненный.Физиологические отправления в норме. | Лечение :· Стол N 1б· Режим палатный· Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50D.S. Принимать внутрь по 1драже во время приёма пищи.· Rp.: Tab. «Maaloxplus» N 50D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
| 29. 04. 99 г.t 36,7оСАД 120/80 мм.рт.ст.Р 75 в /ЧДД 20 в / | Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный, настроение хорошее.Жалоб не предъявляет.В лёгких - везикулярное дыхание.Сердце - тоны громкие, ритмичные.Живот: мягкий, безболезненный.Физиологические отправления в норме. | Лечение :· Стол N 1б· Режим палатный· Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50D.S. Принимать внутрь по 1драже во время приёма пищи.· Rp.: Tab. «Maaloxplus» N 50D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном.Отменить: стол № 1б.Назначить: стол № 1. |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ