Зачем нужно проводить ДНК-диагностику синдрома Бругада?
Использование молекулярно-генетических методов синдрома Бругада может иметь решающее значение в следующих ситуациях:
Необходимость проведения подтверждающей и/или дифференциальной диагностики (например, для решения вопроса о первичном или вторичном характере изменений на ЭКГ).
Выявление бессимптомных и малосимптомных форм заболевания, например, среди родственников пациентов с установленным диагнозом. Риск развития аритмий и внезапной сердечной смерти у носителей мутаций является высоким, особенно при воздействии специфических факторов риска.
При решении вопроса об интервенционном лечении (имплантации кардиовертера-дефибриллятора).
Помощь в планировании семьи. Серьезный прогноз заболевания, высокий риск жизнуегрожающих аритмий в отсутствии адекватной терапии, обусловливает актуальность проведения пренатальной ДНК-диагностики синдрома Бругада. Результаты пренатальной ДНК-диагностики в семьях с уже установленной молекулярно-генетической формой синдрома Бругада позволяют наиболее успешно спланировать ведение беременности, родов и тактики терапии в послеродовом периоде.
Электрофизиологические основы синдрома Бругада
Генетически детерминированное угнетение входящего натриевого тока ведет к изменениям во 2-й фазе трансмембранного потенциала действия (ПД) в клетках эпикарда выводного тракта правого желудочка (ПЖ). Это в свою очередь приводит к асинхронной реполяризации и электрической нестабильности в указанном отделе сердца. Основными факторами аритмической «уязвимости» миокарда являются: парасимпатические влияния (сон, погружение в холодную воду, ныряние, прием пищи), повышение температуры тела, блокада натриевых и кальциевых каналов, ишемия миокарда и др. В этих условиях может генерироваться механизм повторного входа во 2-й фазе ПД (4) с последующим возникновением злокачественных аритмий. С другой стороны, у пациентов с СБ наблюдается нормализация сегмента ST после введения бета-адренергических стимуляторов или ингибиторов фосфодиэстеразы III (5,6). В недавнем исследовании Brugada J и соавт.(7) было показано, что степень элевации сегмента ST в отведении V1 является независимым фактором риска для ВСС или возникновения желудочковой фибрилляции.
Важную роль в диагностике СБ играет фармакологическая проба с блокаторами натриевых каналов (антиаритмическими препаратами 1-го класса), которая показана, в первую очередь, бессимптомным пациентам со 2-м и 3-м типом ЭКГ («седловидными» изменениями), а также членам семьи пациента с СБ. Здесь представлен официальный протокол выполнения фармакологической пробы (в/венное введение одного из препаратов):
Аймалин 1 мг/кг, в течение 5 минут.
Прокаинамид 10 мг/кг, в течение 10 минут.
Флекаинид 2 мг/кг, в течение 10 минут.
При проведении указанных проб возможно индуцирование опасных сердечных аритмий (вплоть до фибрилляции желудочков), поэтому необходимо быть готовым к неотложным реанимационным мероприятиям!
Стратификация риска внезапной смерти у пациентов с синдромом Бругада
За последние несколько лет стратификация групп риска при СБ стала центром общего внимания. Это связано с тем, что появилась возможность профилактики ВСС с помощью имплантирования кардиовертера-дефибриллятора. Главная цель стратификации – прогноз потенциального риска возникновения эпизодов желудочковых аритмий. Стратификация производится на основании клинических характеристик больных, указанных в ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:
Семейный анамнез ВСС. Не имеется данных, связывающих положительный семейный анамнез с аритмическими осложнениями, поэтому не следует относить всех членов семьи пациента с СБ к группе повышенного аритмического риска (9).
Синкопальные состояния. Существует общепринятое согласие в том, что синкопе является важным предиктором потенциальных аритмических событий. Однако не всегда удается поставить точный этиологический диагноз, так как у молодых дюдей часто имеют место вазовагальные синкопальные состояния.
Изменения ЭКГ. Имеется общее согласие в том, что спонтанные изменения ЭКГ («сводчатые» или «седловидные») выявляют группу пациентов с более высоким риском потенциальных аритмических событий. Часто спонтанные изменения ЭКГ могут носить интермитентный характер. Так, Brugada P. и соавторы (2) обнаружили, что воспроизводимость ЭКГ-паттерна СБ при повторных записях ЭКГ составляет лишь 25%. Важно отметить, что пациенты с синкопе в сочетании со спонтанными изменениями ЭКГ, имеют аритмический риск, превышающий в 6 раз таковой риск у пациентов со спонтанными изменениями ЭКГ, но без синкопе (9).
Холтеровское мониторирование (ХМ). Как указывает Brugada R.(2), ХМ у пациентов с СБ может показать либо отсутствие аритмий, либо желудочковую аритмию, приведшую больного к ВСС. По мнению Макарова Л.М. (1), такие данные ХМ, как укорочение интервала QT, наличие паузозависимых правожелудочковых тахиаритмий в ночное время, высокие значения циркадного индекса (более 1,5) и увеличение rMSSD, могут помочь в диагностике СБ.
Генетические мутации. Сами по себе мутации в гене SCN5A не определяют группу пациентов с высоким аритмическим риском (9). Однако ранняя идентификация бессимптомных носителей СБ может предотвратить потенциальную ВСС.
Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Роль ЭФИ в стратификации риска при СБ окончательно не установлена. По мнению братьев Brugada (10,11), ЭФИ играет важную роль; при этом предиктивная ценность положительного результата составляет 23%, а отрицательного – 93%. С другой стороны, Priori S. и соавт. (9,12) предлагают использование неинвазивных методов стратификации риска, основанных на изменениях ЭКГ и клинических симптомах.
Целью исследования было изучение распространенности синдрома Бругада при проведении ЭКГ в условиях МСЧ крупного промышленного предприятия. Признаки синдрома Бругада были обнаружены на 20 ЭКГ из 42 779 (0,047%), зарегистрированных в течение года у пациентов в возрасте 22—68 лет. При этом тип 1 синдрома Бругада был отмечен только у 4 пациентов, тогда как остальные имели тип 2 синдрома. Мужчины составили 90% пациентов. При суточном мониторировании ЭКГ у одного пациента зарегистрировали пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии в ночные часы. В семьях 3 пациентов регистрировались случаи внезапной смерти, при этом только у мужчин старше 45 лет. Обмороки на протяжении жизни возникали у 4 пациентов, причем по клинической картине они больше напоминали нейрокардиогенные, чем аритмические. Таким образом, в нашей популяции распространенность синдрома Бругада оказалась достаточно низкой.
Синдром Бругада
Л. М. Макаров, доктор медицинских наук
Детский научно-практический центр нарушений ритма сердца МЗ РФ, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва
Лиманкина, И. Н. Вестник аритмологии N50 от 21/01/2008, стр. 40-46
Воротняк А. Д.,
врач-кардиолог поликлинического отделения, дежурный врач отделения острой коронарной недостаточности (Clinica y Maternidad Suizo-Argentina),
Буэнос-Айрес, Аргентина
Журнал "Кардиология" №11, 2007
Частота выявления признаков синдрома Бругада в ходе регистрации ЭКГ
Дупляков Д.В., Глухова В.Л., Максимова С.В., Вождаева З.И., Старостина И.В., Васильева Е.Н., Сысуенкова Е.В., Светлакова Л.П., Голева С.В., Сорокина Т.Т.