IV. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ.
| СИМПТОМЫ | СИНДРОМЫ |
| 1) Боль, носящая постоянный характер, локализующаяся в правом подреберье и эпигастрии.2) Положительные симптомы: Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа 3) поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара.4) Повышенная саливация5) Тошнота, рвота6) Отвращение к жирному7) Отрыжка8) Метеоризм9) Урчание в животе10) Чередование запоров и поносов11) Изменение характера стула12) Значительное снижение аппетита13) Чувство быстрого насыщения14) дефицит массы тела15) панкреатическая гиперферментемия и гиперамилазурия16) снижение тургора кожи17) сухость кожи, ломкость волос, ногтей18) быстрая утомляемость19) общая слабость20) раздражительность | 1) болевой (1, 2, 3)2) диспепсический (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)3) нарушения внешней секреции (8, 9, 10, 11, 14, 16, 17)4) интоксикационный (12, 18, 19)5) астенический (12, 14, 18, 19, 20)6) воспалительный (1, 2, 3, 15) |
V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больной: на обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. На раздражительность, вялость, общую слабость, утомляемость); анамнеза заболевания: болеет приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО; результатов объективного исследования: положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. При глубокой пальпации определяется поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная; выделенных симптомов и синдромов (болевого, диспепсического, нарушения внешней секреции, интоксикационного, воспалительного, астенического). Опираясь на все вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение: Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Рецидивирующее течение. Болевая форма. Стадия обострения. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно-инструментальное исследование.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
1. Лабораторно-клинические исследования:
· Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей, характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле)
· Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей: СРБ, a2-глобулинов)
· Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче).
· АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза
(для определения степени вовлечения в процесс печени и активности оттока желчи из желчных протоков).
· Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного обмена).
· Тимоловая проба
· Формоловая проба
· Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
· Исследование свёртывающей системы крови.
· Содержание мочевины в крови
· Содержание креатинина
· Hbs Ag
· Общий анализ мочи
· Кровь на МОР
2. Функционально-инструментальные методы:
· УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно так же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы; исследование состояния печени).
· ЭКГ
Данные дополнительного исследования.
Þ Общий анализ крови 26. 05. 99.
| Эритроциты | 4.5х1012 /л |
| Гемоглобин | 151 г/л |
| Цветной показатель | 1,0 |
| Тромбоциты | 300000 тыс. в 1 мкл крови. |
| Лейкоциты | 5,0 х 109 /л |
| Базофилы | 3% |
| Эозинофилы | 5 % |
| Нейтрофилы: Миелоц. | --- |
| Юные | -1% |
| Палочкоядерные | -5% |
| Сегментоядерные | 53 % |
| Лимфоциты | 29 % |
| Моноциты | 4 % |
| СОЭ | -25 мм/час |
Общий анализ крови показывает умеренное увеличение острофазовых показателей: СОЭ = 25мм/час при норме для женщин 2 – 15 мм/час, так же имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что выражается в некотором возрастании палочкоядерных, юных.
Þ Белок и белковые фракции 26. 05. 99.
Содержание общего белка –СИ = 7г %(N=6,5-8,5г %)
Альбумин сыворотки и плазмы –СИ = 4,5г % (N=3,5-5,5г %)
a1 – глобулин 0,4г % (N=0,4г%)
-a2 – глобулин 0,8г % увеличено количество a2 – глобулинов
(N=0,6г %) Þ так же увеличение острофазовых показателей.
b - глобулинов 0,9г % (N=0,9г%)
-- gглобулинов 1,9г % - несколько увеличены (N=1,5г %)
фибриногена 4г % (N=2-4г %)
СРБ – (++) – появление СРБ – белка острой фазы.
Þ Амилаза и изоферменты, липаза, трипсин в крови и моче, трипсин.
27.05.99.
Активность амилаза сыворотки – 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)
Активность амилаза мочи –261 г/л /час(N=20-160г/л/час)
В сыворотке крови увеличена II-фракция изоферментов – 75%(N=55±9%)
Липаза сыворотки крови – 480 ЕД/л.(N = 0-160ЕД/л)
Трипсин – 120мкг/л(N=10-60)
Þ значительно повышенно содержание в крови и моче ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита.
27.05. 99.
Þ Щелочная фосфотаза = 2,4 ммоль/час/л. (N=1-3ммоль/час/л)
26.05.99.
Þ ОАМ
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность нет
белок нет
сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2
2. Лейкоциты 2-3-3
3. Эритроциты 0-1-0
4. Слизь +
5. Бактерин +
27.05.99.
Þ Кровь на МОР – отриц.
27.05.99.
Þ Hbs Ag – не обнаружен.
28.05.99.
Þ Тимоловая проба – 205 ед. (N= 3-30ед)
28.05.99.
Þ Формоловая проба – отриц.(N=отриц.)
31.05.99.
Þ Активность амилазы
сыворотки – 246г/час/л.
мочи – 213г/л/час.
26.05.99.
Þ Анализ кала
Консистенция – мягкая
Форма – неоформленный
Запах – специфический
Цвет – тёмно-коричневый
Остатки не6переваренной пищи – отсутствуют
Химическое исследование.
Реакция на скрытую кровь – положит.
Микроскопическое исследование.
Мышечные волокна с исчерченностью – ед.
без исчерченности – ед.
Жир нейтральный – в небольшом количестве
Жирные кислоты – отр.
Мыла – умеренно
Растительная клетчатка переваренная – в небольшом количестве.
Крахмал – отр.
Йодофильная флора – отр.
Слизь – отр.
Эпителий – отр.
Лейкоциты 2 – 4 – 1 в п./з
27.05.99.
Þ АлАт, АсАт – 35 ед., 30 ед. (N=до 40 ед.).
27.05.99.
Þ Общий билирубин - 5,8 мкмоль/л (N=8,55-20,6мкмоль/л)
27.05.99.
Þ глюкоза=5,1 ммоль/л(N=3,33-5,5ммоль/л)
28.05.99.
Þ исследование свёртывающей системы крови
толерантность плазмы к гепарину – 7мин
рекальцинация плазмы – 15''W16''
протромбиновое время – 105''
степень тромботеста – 4 степень
фибринолитическая активность – 3 часа
общий фибриноген –2,6 г/л
фибриноген ''В'' – отриц.
31.05.99.
Þ Содержание мочевины – 4,3ммоль/л(N=2,5-8,2ммоль/л)
31.05.99.
Þ Содержание креатинина – 0,093ммоль/л (N=0,044-0,088 ммоль/л)
4.06.99.
Þ Активность амилазы