Некоторые замечания по дифференциальной диагностике
Аутизм (аутистические расстройства, детский аутизм) в некоторых случаях трудно отличать от глубокой и тяжелой умственной отсталости Наряду с тяжелым интеллектуальным отставанием должны присутствовать, в некоторой степени, недоразвитие социальных коммуникативных навыков и воображения (поскольку предположительно будут нарушены все сферы деятельности) Проблемы триады аутистических нарушений должны быть явно диспропорциональны по причине низкого уровня интеллектуального развития.
Некоторые дети, имеющие тяжелую степень депривации, и некоторые дети, находящиеся в тяжелой депрессии, обнаруживают многие симптомы (особенно социальные и коммуникативные нарушения) типичные для аутизма. Основное отличие здесь в том, что аутизм мало или совсем не поддается влиянию со стороны окружающей среды или фармакологического вмешательства, а синдромы депривации и депрессии проявляют рачительную чувствительность, включая полное восстановление, к такого рода вмешательствам.
Шизофрения - чрезвычайно редкое явление в детском возрасте в отличие от аутизма это заболевание характеризуется галлюцинациями и странными иллюзиями. Такие расстройства чрезвычайно редки при аутизме и не являются частью критериев диагностики аутизма. Не существует доказательств того, что аутизм увеличивает риск развития шизофрении и генетически не имеет отношения к этому расстройству. Однако некоторые дети, которым ранее ставился диагноз шизофрении, оглядываюсь на прошлое, очень часто имели характерные черты аутистического типа, хотя обычно более мягкие и недостаточные для того, чтобы сделать предположение, что ребенок когда-либо имел "чистый" аутизм.
Синдром Аспергера у взрослых возможно часто неправильно диагностируется как шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности, параноидное расстройство личности, атипичная депрессия, пограничное расстройство и даже, в некоторых случаях, шизофрения.
Существуют определенные трудности в отграничении детского дезинтегративного расстройства от синдрома, описанного Ландау-Клефнером и Реттом.
При синдроме Клеффнера-Ландау обычно наблюдается нормальное раннее развитие (в течение 2-5 лет) с последующей потерей речи и началом припадков или нарушениями деятельности коры головного мозга. По данным электроэнцефалограммы при синдроме Ретта часто за кажущимся нормальным развитием до 6-20 месяцев следует потеря целенаправленных движений руками, рост застойных явлений и различных неврологических симптомов, часто включая эпилептические припадки. В обоих этих синдромах часто встречаются симптомы аутизма, но они имеют тенденцию с течением времени улучшаться.
Постоянная трудность: IQ
Большинство людей, имеющих диагноз "классического аутизма", имеют умственное недоразвитие. Около 80 процентов имеют уровень IQ менее 70. У имеющих более высокий уровень IQ показатели варьируются от 70 до 100; это означает, что диагноз аутизма почти никогда не ставится людям с уровнем интеллектуального развития выше нормального.
Связь между аутизмом и низким уровнем интеллекта является сложной диагностической проблемой, так как триада аутистических критериев может быть чрезмерно поглощена картиной умственной отсталости Врач должен определять отставание, представленное в большей степени в коммуникации, социальных навыках и воображении. Это имеет значительные последствия для определения педагогического подхода.
Большинство людей, имеющих диагноз "классического" синдрома Аспергера, обладают высоким, нормальным и невысоким нормальным уровнем интеллекта.
Люди, имеющие похожие на аутизм расстройства, при отсутствии синдрома Аспергера имеют целый ряд показателей IQ от тяжелой умственной отсталости до высокого интеллектуального развития.
Некоторые авторы рассматривают "синдром Каннера" (классический аутизм) как типичный вариант синдрома аутизма с низким IQ и "синдром Аспергера" как типичный вариант синдрома аутизма с более высоким IQ. Следуя другим авторам, именно по вербальному уровню IQ и уровню развития словаря различаются синдром Аспергера и Каннера, когда и тот и другой показатели развиты больше при синдроме Аспергера.
С другой стороны, настоящий аутизм может рассматриваться на основании IQ в качестве непрерывной цепи секций, где нижняя секция представлена небольшим количеством больных - тяжело умственно отсталых людей, имеющих триаду социальных, коммуникативных нарушений и нарушений воображения (Уинг и Голд, 1979), средняя секция представлена вариантом аутизма Каннера (часто со средней степенью умственного развития) и верхняя секция представлена синдромом Аспергера (обычно с нормальным или хорошим, иногда даже с отличным уровнем умственного развития).
С другой стороны, другие, похожие на аутистические, расстройства, которые относятся в классификации ДСМ-IV к "нетипичному аутизму", представляют собой "зонтичную" концепцию для всех нетипичных случаев аутизма, не рассматривающихся с точки зрения IQ, или образовывают совершенно различную группу проблем, хотя и с похожей симптоматикой.
Нейропсихологическое исследование
Нейропсихологическое исследование и психологические лабораторные эксперименты с детьми и взрослыми, имеющими аутизм или синдром Аспергера, представили содержательную картину, которая может рассматриваться в свете последних достижений в области эмпатии, теории мышления, целостности восприятия и исполнительных функций Во-первых, давайте вкратце определим эти 4, только что упомянутые, концепции.
Эмпатия - это способность всех нормальных людей постигать мышление и чувства других людей (произошло от греческих слов "эм-" и "патос", которые были скомбинированы немецкими врачами в начале 20 века для описания "einfuhlung" - "вчуствование"). Теория мышления - концепция, объясняющая развитие способности (после нескольких лет развития) осознавать психическое состояние других людей ("иметь представление о том, что думают люди"). Целостность восприятия - понятие, используемое для обозначения тенденции (при нормальном развитии) собирать части предметов вместе, взглянуть на них как детали, из которых формируется "целое", т. е. связывать предметы (явления) воедино. Исполнительные функции включают в себя планирование, мотивацию, управление импульсами и внутреннее чувство "времени".
Только благодаря определению этих понятий становится ясно, что эти функции (или скорее дисфункции) определяют развитие синдрома аутизма.
В соответствии с тестом определения IQ, таким как таблица определения умственных способностей детей Векслера (WISC) дети с аутизмом - группа, имеющая низкий уровень интеллекта или уровень развития мыслительной деятельности, соответствующий умственной отсталости. Око-до 80% имеют IQ ниже 70 ^относятся к "умственно отсталым". Дети с синдромом Аспергера обычно по таким же тестам имеют нормальные или высокие показатели. Дети с диагнозом аутизма часто имеют более низкие вербальные, чем невербальные показатели, хотя дети с синдромом Аспергера обычно по таким же тестам очень часто (даже без разброса значений) имеют обратные показатели в это отношении.
Показатели по некоторым субтестам WISC у маленьких детей с аутизмом и заболеваниями аутистического спектра типично низкие. Результаты тестов по последовательному расположению картинок (ребенок должен расположить набор картинок, изображающих действия людей, в правильной последовательности, например, собрать какую-то "комическую полоску" по "теме"), и по выявлению уровня мышления (ребенку задают такой вопрос как "Что ты будешь делать, если ударишь себя?" и ожидают от него ответа здравого смысла, не просто утверждения, что у него или у нее потечет кровь) почти всегда намного ниже среднего уровня по сравнению с показателями других тестов. С возрастом дети с синдромом Аспергера часто показывают лучшие результаты по субтесту на понимание, но отстают по результатам теста "Собери предмет" (составная картинка-загадка, в которой ответ представлен очертанием изображаемого объекта [машина, лицо, лошадь], а не просто формой частей). Результат сборки фрагментов (теста, требующего от ребенка скопировать геометрический образец выстроенных в ряд кубиков в определенном порядке) обычно высокий при аутизме, но может варьироваться при синдроме Аспергера.
Эти результаты были приведены в цел ях демонстрации того, что дети с аутизмом имеют тяжелые нарушения понимания хода мыслей ("мышления") других людей и поэтому имеют недостаточно развитые навыки эмпатии. Эти трудности ведут в особенности к неспособности правильно расположить картинки, что предполагает непонимание внутреннего состояния людей, изображенных на различных картинках.
Недостаточность понимания будет также наблюдаться у детей с низкими вербальными способностями, имеющих низкое развитие мышления, так как они будут иметь конкретный характер и не будут учитывать состояние других людей Это то, что мы находим при аутизме Имея более высокую вербальную способность, "правильные ответы" теста на выявление уровня понимания могут быть выучены или заучены наизусть людьми с высоким уровнем интеллектуального развития имеющими заболевания аутистического спектра. Это то, что мы с течением времени обнаружили в синдроме Аспергера.