В целях определения неиропсихиатрических синдромов выбор часто останавливается на ДСМ (ручная диагностика и статистика), подготовленная и проверенная ААП (Американской Ассоциацией психиатров) В настоящее время большинство врачей основывают свою диагностику на ДСМ-III-R, которая является третьим пересмотренным изданием (R- обозначает revised - пересмотрено). Однако, в настоящее время стала доступной ДСМ-IV.
Перед вами представлены критерии ДСМ-IV для определения аутизма.
Таблица 2
А. Общее количество показателей из разделов (1), (2) и (3) - 6: по крайней мере - 2 показателя из раздела (1) и по меньшей мере - 1 показатель из каждого раздела (2) и (3)
(1) Качественное нарушение асоциальном взаимодействии, представленное по крайней мере двумя показателями из следующих:
(а) заметное нарушение в использовании многообразных невербальных типов поведения таких как взгляд глаза-в-глаза выражениях лица позах и жестах тела в целях регуляции социального взаимодействия
(б) неспособность развития отношений со сверстниками соответствующих уровню развития
(в) отсутствие спонтанного (непроизвольного) поиска обмена интересами радостью или достижениями с другими людьми (отсутствие показа или указывающих жестов на интересующие объекты)
(г) отсутствие социальной или эмоциональной взаимности
(2) Качественное нарушение коммуникации представленное по крайней мере одним из следующих
(а) отставание или полное отсутствие развития разговорной речи (не сопровождающееся попыткой компенсации через такие альтернативные модели коммуникации как жесты или мимика),
(б) у людей с адекватной речью заметное нарушение способности инициировать или поддерживать разговор с другими,
(в) стереотипное и повторяющееся использование языка или идиосинкразическая речь,
(г) отсутствие разнообразной, спонтанной игры или игры по социальной имитации, соответствующей уровню развития,
(3) Ограниченные, повторяющиеся и стереотипны* формы поведения интересов и деятельности представленные, по меньшей мере, одним из следующих
(а) активная деятельность по одному или нескольким стереотипным и ограниченным типам интересов, которая является нарушенной либо по интенсивности либо по направлению
(б) явное негибкое придерживание специфических нефункциональных распорядка и ритуалов.
(в) стереотипные и повторяющиеся механические действия (такие как размахивание или поворачивание пальцами, руками или комплекс движений телом)
(г) постоянные действия с частями предметов
Б. Отставание или нарушенное функционирование, хотя бы в одной из следующих областей начавшееся до 3-х лет
(1) социальные взаимодействия
(2) речь при использовании в целях социальной коммуникации
(3) символическая или творческая игра
В. Отклонение в большей степени не относится к расстройству Ретта или детскому дезинтегративному расстройству
Затем существуют определения Всемирной Организации Здравоохранения, включенные в МКБ-10 (Международной классификации болезней).
Таблица 3
Качественные нарушения в социальном взаимодействии представленные по меньшей мере двумя из пяти нижеследующих
(1) неспособность адекватно использовать взгляд глаза-в-глаза, выражения лица, поз и жестов тела для регулирования социального взаимодействия.
(2) неспособность развития отношений со сверстниками с использованием взаимного обмена интересами, эмоциями или общей деятельности.
(3) редко ищут или используют поддержку других людей для успокоения или сочувствия в периоды стресса и (или) успокаивают, сочувствуют другим людям, имеющим признаки стресса или огорчения
(4) отсутствие спонтанного поиска обмена радостью, интересами или достижениями с другими людьми,
(5) отсутствие социально-эмоциональной взаимности, которая проявляется в нарушенной или девиантной реакции на эмоции других людей, или отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальным контекстом или слабая интеграция социального и коммуникативного поведения
Качественные нарушения в коммуникации представленные, по крайней мере, одним из следующих
(1) отставание или полное отсутствие развития разговорного языка, которое не сопровождается попытками компенсации через использование жеста или мимики, как альтернативной модели коммуникации (которой часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления)
(2) отсутствие разнообразной спонтанной воображаемой или (в более раннем возрасте) социальной игры-имитации
(3) относительная неспособность инициировать или поддерживать разговор
(4) стереотипное или повторяющееся использование языка или идиосинкразическое использование слов или предложений
Ограниченные, повторяющиеся или стереотипные типы поведения, интересов или деятельности представленные по меньшей мере одним из следующих четырех
(1) активная деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов
(2) явно выраженное обязательное придерживание специфическим не функциональным распорядку и ритуалам
(3) стереотипные и повторяющиеся механические движения,
(4) действия с частями объектов или нефункциональными элементами игрового материала
Для постановки диагноза должны присутствовать признаки нарушения развития в течение первых трех лет жизни.
Отражая попытки достижения диагностического консенсуса в этой области, можно заметить, что различия между 2-мя последними диагностическими критериями не велики.
Существуют определенные симптомы, часто появляющиеся в аутизме, но не считающиеся основными для постановки диагноза. Однако, они заслуживают внимания, это - гиперактивность (особенно в раннем детстве или подростковом возрасте), слуховая гипер- и гипочувствительность и различные реакции на звук (четко проявляются в особенности в течение первых 2-х лет жизни, но обычно присутствуют периодически или постоянно и у взрослых), гиперчувствительность к прикасанию, необычные привычки при приеме пищи, включая приемы непищевых продуктов, нанесение себе повреждений, заниженная болевая чувствительность, агрессивные проявления и перемены настроения Они встречаются, по меньшей мере, у 1/3 людей, имеющих это расстройство.
Расстройства аутистического спектра
Сейчас считается очевидным, что кроме "классических" форм специфического типа аутизма Каннера, существуют также "спектральные расстройства" (такие как синдром Аспергера), которые разделяют многие характеристики с основным синдромом без полного набора критериев. Целую группу аутистических заболеваний и заболеваний, похожих на аутизм (Стефенбург и Гилберг, 1986), иногда относят к "Расстройствам аутистического спектра", "аутистическому континууму" или "глубокому нарушению развития" (PDD).
Было время, когда "детские психозы" и "детская шизофрения" понимались как разделы области аутизма и нарушений аутистического спектра. Детская шизофрения сейчас рассматривается как отдельное расстройство, очень редкое и отличающиеся от аутизма.
Только совсем недавно синдром, первоначально описанный Гансом Аспергером (1944), привлек широкое внимание в области детской и взрослой психиатрии (Уинг, 1981, Гилберг, 1985;Тантам, 1988, Фрит, 1991). Он встречается, как уже упоминалось, у людей с нормальным или по всем показателям хорошим, а иногда даже высоким интеллектуальным уровнем. Но что-то нарушено у этих детей, и это "что-то" тесно связано с теми же функциями, которые являются нарушенными при классическом аутизме.
Синдром Аспергера диагностируется различными системами немного по-разному В системах ДСМ-IV и МКБ-10 были опубликованы почти идентичные критерии, кроме того, что в ДСМ-IV требуется наличие "клинически значимого нарушения в социальной или других важных областях функционирования", критерии, не используемые МКБ-10. Обе анкеты диагностирования указывают, что раннее развитие языка является нормальным, и что заинтересованность в окружающем и навыки адаптации не нарушены. Не включены также в диагностические критерии и нарушения коммуникации (вербальной и невербальной). Синдром Аспергера устанавливается, следуя тому же набору диагностических критериев, относящихся к аутизму, исключая критерии, относящиеся к нарушению коммуникации. Однако большинство врачей соглашаются, что для людей с заболеваниями аутистического спектра абсолютно нормальное развитие речи настолько редко, что включение "нормального развития речи" как критерия диагностики не имеет никакого значения.
Гилберг и Гилберг (1989) опубликовали диагностические критерии синдрома Аспергера, которые основывались на клиническом описании пациентов, подготовленном самим Гансом Аспергером. Эти критерии, в начале рассчитанные для исследования, были позднее усовершенствованы Гилбергом (1991) По этой системе критериев, люди, имеющие диагностические критерии синдрома Аспергера, могут иногда квалифицироваться как имеющие диагноз аутистического расстройства и наоборот Была сделана попытка изучения возможной области пересечения (переходной области) аутизма у людей с высоким интеллектуальным развитием (обычно имеется ввиду "аутизм с IQ выше 70") и синдрома Аспергера.
В клинической практике, однако, кажется приемлемым дополнение специализирующего критерия, чтобы избежать постановки диагноза синдрома Аспергера, когда встречаются все критерии аутичного расстройства (последний диагноз имеет "преимущество"). Это привело к данному набору критериев.
Таблица 4
| Диагноз | Литература | Диагностические критерии |
| Синдром Аспергера | Гилберг и Гилберг (1989); Гилберг (1991) | Тяжелое нарушение в социальном взаимодействии проявляющееся, по меньшей мере, в двух из следующих 4-х: - неспособность взаимодействовать со сверстниками нормальным образом; - отсутствие желания взаимодействовать со сверстниками; - отсутствие понимания намеков; - социально и эмоционально неприемлемое поведение; Все исключающий узкий интерес проявляемый по меньшей мере, одним из следующих 3-х: - исключение другой деятельности; - повторяющееся строгое повторение правил; - более развитое механическое запоминание чем логическое; Следование распорядку и поддержка интересов проявляющаяся, по меньшей мере, в 1 из следующих двух: - возложение на себя рутин и интересов в различных сферах жизни; - возложение рутин и интересов на других; Языковые и речевые проблемы проявляющиеся, по меньшей мере, в трех из последующих пяти: - задержка развития речи; - внешне правильная экспрессивная речь; - формальная педантичная речь; - плохая просодика, необычные голосовые характеристики; - нарушение понимания, включая неправильную интерпретацию литературных подразумевающих значений; Проблемы невербальной коммуникации, проявляющиеся, по крайней мере в одном из последующих пяти: - ограниченное использование жестов; - неуклюжий / неловкий язык движений; - ограниченные выражения лица; - неподходящие выражения; - странный фиксированный взгляд; Моторная неуклюжесть, которая представлена низкими показателями при исследовании психического развития. |
| Синдром Аспергера | Сзатмари и др. (1989) | Одиночество, проявляемое по меньшей мере 2 из последующих 4-х: - нет близких друзей; - избегает других людей; - нет интереса в приобретении друзей; - одиночка; Нарушенное социальное взаимодействие, проявляющееся по крайней мере в одном из следующих пяти: - обращается к другим только со своими нуждами; - неуклюжее социальное обращение; - одностороннее отношение со сверстниками; - трудности в осознании чувств других; Нарушенная невербальная коммуникация, проявляющаяся по меньшей мере в одном из следующих семи: - ограниченное выражение лица; - не способен читать эмоции по выражению лица ребенка; - не способен передавать информацию с помощью глаз; - не смотрит на других; - не использует руки для самовыражения; - жесты большие и неуклюжие; - подходит слишком близко к другим; Плохая речь, проявляющаяся по меньшей мере в 2-х из следующих 6: - нарушения в интонации; - говорит слишком много; - говорит слишком мало; - неспособность включится в разговор; - идиосинкразическое употребление слов; - повторяющаяся речь; Не подходит под критерии аутичного развития. |
| Синдром Аспергера | MKB-10 (WHO (1993)) | Установление диагноза требует, чтобы произнесение одиночных слов было развито до 2-х лет или ранее и чтобы коммуникативные фразы использовались до 3-х лет или ранее. Навыки самообслуживания, адаптация и любознательность в окружающей среде в течение первых 3-х лет жизни должны быть на уровне нормального интеллектуального уровня. Основы моторного развития могут быть каким-то образом нарушены, и моторная неуклюжесть обычное явление (хотя и не обязательный признак). Изолированные отдельные навыки, часто относящиеся к нарушенной деятельности, встречаются часто, но не требуются для постановки диагноза. Качественное нарушение в социальном взаимодействии (тот же критерий что и при аутизме). Ограниченное, повторяющееся и стереотипное поведение, интересы и деятельность (тот же критерии, что и при аутизме). |
| Синдром Аспергера | ДСМ-IV (ААП (1994)) | А. Качественное нарушение социального взаимодействия, проявляющееся по меньшей мере в 2-х из следующих: (1) заметное нарушение в использовании невербального поведения такого как взгляда глаза-в-глаза, выражений лица, поз тела и жестов, регулирующих социальное взаимодействие; (2) неспособность развития отношений со сверстниками, соответствующих уровню развития; (3) отсутствие спонтанного поиска разделения радости, интересов или достижений с другими людьми (выражается отсутствием показа принесения или указывания на объекты интереса другим людям); (4) отсутствие социальной или эмоциональной взаимности; В. Ограниченное повторяющееся и стереотипное поведение, интересы и деятельность, проявляющееся по меньшей мере в одном из следующих: (1) деятельность по одному или более стереотипному и ограниченному интересу, который является нарушенным или по интенсивности или по направлению; (2) явная жесткая приверженность к специфическому и функциональному распорядку или ритуалу; (3) стереотипные и повторяющиеся моторные движения (например, размахивания руками, выкручивание рук или пальцев или комплекс движений всем телом); (4) постоянные действия (с частями объектов); С. Нарушение, являющееся причиной клинически значимой дисфункции в социальной деятельности или в других важных видах деятельности; D. Отсутствие клинически значимого нарушения в социальной, профессиональной или других важных видах деятельности; Е. Отсутствие клинически значимого отставания в развитии мышления или развитии навыков самообслуживания, соответствующих возрасту адаптации и в развитии любознательности об окружающем мире в детские годы; F. Критерии не подходят под специфическое первазивное (дезинтегрированное) расстройство развития или шизофрению. |
Синдром Аспергера и аутизм (при высоком интеллектуальном уровне) пересекаются друг с другом. Не ясно, представляют ли они или нет различные виды аутистического спектра. Были определены 2 интересные модели для объяснения связи между аутизмом и синдромом Аспергера, основанные на IQ и уровне развития сопереживания (эмпатии).