Нос- без особенностей.
Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит, тонзиллит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.
Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.
Полоскания горла.
Данные инструментальных и лабораторных методов исследования.
1. R-грамма грудной клетки от 20/VI/2001 года.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки+томограмма обоих лёгких. Снимок в строго прямой проекции. Снимок нормальной жёсткости. Границы лёгких не изменены. В обоих легких на фоне усиления лёгочного рисунка определяются облаковидные инфильтраты лёгочной ткани, занимающие оба лёгких, связанные с корнями лёгких и системы мелких полостей.
Заключение диссименированный туберкулёз лёгких в стадии инфильтрации и распада.
2. Обзорная R-грамма грудной клетки+томограмма 6-8-10-12см. от 10/IX/2001.
По сравнению с R-граммой от 6/VI/2001 отмечается незначительная положительная динамика, частичное рассасывание очаговых изменений.
3. Обзорная R-грамма грудной клетки+томограмма 6-8-10-12см от 14/XII/2001.
При R-грамме и томограмме обеих лёгких (6-8-10-12 см,) положительная динамика мало выражена. Отмечается частичное рассасывание интерстициальных инфильтратов в средних отделах с восстановлением лёгочных структур, а также части очагов в верхних отделах. R- графических признаков полостных образований (в т.ч.) каверн не обнаружено.
4. Анализ крови на ВИЧ от 21/VI/2001 года.
Антитела к вирусу СПИД не обнаружены
Отрицательный
Отрицательный.
Печень размером 141 мм
Акустическая плотность не изменена.
Сосуды-без паталогии.
Желч. пузырь – 8,3Х2.5 овальной формы, стенки 2мм.
Поджелудочная железа – 22Х8,9х22 контуры ровные, средней эхогенности.
Селезёнка 9,7Х4,4. изоэхограмма.
Почки. Размер - без изменений. Уплотнения ЧЛС.
Заключение: Гепатомегалия, диффузные изменения печени. Уплотнение ЧЛС.
Местная анестезия 2% р-р лидокаина 5,0
Обнаружено: В трахее и бронхах незначительное количество секрета слизистого характера, расположенного диффузно. Аспирация. Устья видимых бронхов открыты, не деформированы. Видимая слизистая бронхов гиперемирована, атрофична. Данные за туберкулёз бронхов не обнаружены.
Заключение. Катаральный неспецифический диффузный эндобронхит с преобладанием атрофии слизистой.
В последовательных анализах мокроты от 26/XI/2001, 8/X/2001, 9/X/2001, 11/IX/2001, 10/IX/2001, 16/VIII/2001, 16/VII/2001, 20/VI/2001, 21/VI/2001 – БК отрицательный.
В анализах мокроты на БК от 21/VIII/2001, 20/VI/2001 БК обнаружены.
| Параметр | Найдено |
| Гемоглобин | 121 |
| Лейкоциты | 9.5 |
| Нейтрофилы | |
| Палочкояд. | 3 |
| Сегментоядерные | 63 |
| Эозинофилы | 1 |
| Лимфоциты | 28 |
| Моноциты | 5 |
| СОЭ | 17 |
12. Общий анализ крови от 8/X/2001
| Параметр | Найдено |
| Гемоглобин | 131 |
| Лейкоциты | 10,5 |
| Нейтрофилы | |
| Палочкояд. | 2 |
| Сегментоядерные | 66 |
| Эозинофилы | 3 |
| Лимфоциты | 21 |
| Моноциты | 8 |
| СОЭ | 30 |
13. Общий анализ крови от 10/IX/2001
| Параметр | Найдено |
| Гемоглобин | 128 |
| Лейкоциты | 12,4 |
| Нейтрофилы | |
| Палочкояд. | 1 |
| Сегментоядерные | 60 |
| Эозинофилы | 4 |
| Лимфоциты | 22 |
| Моноциты | 13 |
| СОЭ | 35 |
14. Общий анализ крови от 16/VIII/2001.
| Параметр | Найдено |
| Гемоглобин | 135 |
| Лейкоциты | 13,8 |
| Нейтрофилы | |
| Палочкояд. | 4 |
| Сегментоядерные | 44 |
| Эозинофилы | 2 |
| Лимфоциты | 44 |
| Моноциты | 6 |
| СОЭ | 40 |
15. Общий анализ крови от 16/VII/2001
| Параметр | Найдено |
| Гемоглобин | 127 |
| Лейкоциты | 16,5 |
| Нейтрофилы | |
| Палочкояд. | 5 |
| Сегментоядерные | 44 |
| Эозинофилы | 3 |
| Лимфоциты | 40 |
| Моноциты | 8 |
| СОЭ | 38 |
| Параметр | Найдено |
| Гемоглобин | 158 |
| Лейкоциты | 8,6 |
| Нейтрофилы | |
| Палочкояд. | 2 |
| Сегментоядерные | 48 |
| Эозинофилы | 2 |
| Лимфоциты | 39 |
| Моноциты | 9 |
| СОЭ | 40 |
| Эритро. | 4,7 |
| Цветовой показ. | 1,0 |
| Тромбо. | 319,6 |
От 2/XI/2001.
Глюкоза натощак 4,2
| Показатель | Найдено |
| Общ.белок | 80,15 |
| Мочевина | 4,083 |
| Креатинин | 65 |
| Бил.общий | 12,8 |
| Холестерин | 3,68 |
| АлАТ | 8,32 |
| АсАТ | 12,8 |
| Тимоловая пр. | 3,0 |
| Показатель | Найдено |
| Общ.белок | 90,21 |
| Мочевина | 6,95 |
| Креатинин | 76,32 |
| Бил.общий | 12,8 |
| Холестерин | 4,48 |
| АлАТ | 19,7 |
| АсАТ | 14,7 |
| Тимоловая пр. | 3,0 |
| Альбумин | 38,26 |
Заключение – умеренное снижение вентиляционной способности лёгких. Бронхиальная обструкция умеренно выраженная.
Цвет-соломенно-жёлтый.
Прозрачность – неполная
Отн. Плотность – 1013
Реакция – кислая
Белок, глюкоза – abs.
Эпителий
Переходный – мало.
Лейкоциты – 2-4 в поле зр.
Слизь – мало.
RR – 885 ms.
P – 110ms.
PQ – 130ms.
QRS – 87ms.
QT – 355ms.
QTC – 377ms.
Электрическая ось сердца:
P – 59
QRS – 69
T – 61
Заключение. Вариант нормы. Промежуточное положение ЭОС.
Заключительный диагноз:
На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты. Чувство разбитости, быструю утомляемость.
Данных анамнеза: потеря массы тела, ознобы, потливость.
Данных объективного обследования: ослабленного везикулярного дыхания и притупления перкуторного звука над всей поверхностью обоих лёгких;
Данных дополнительных методов исследования: R-грамма от 20/VI/01 - . В обоих легких на фоне усиления лёгочного рисунка определяются облаковидные инфильтраты лёгочной ткани, занимающие оба лёгких, связанные с корнями лёгких и системы мелких полостей.