Исследование почек, мочевого пузыря.

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивная система

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Физическое развитие на момент осмотра.

Масса тела – 20 кг; рост 110 см; окружность грудной клетки – 57 см; окружность головы – 51 см.

Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоничное.

Предварительный диагноз:

Учитывая жалобы на желтушность кожных покровов, извращение аппетита (семечки, мыло, эпидермис), а также наличие общих жалоб (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон), а также объективная бледность пациента, тахикардия позволяют заподозрить наличие железодефицитной анемии.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови, включая исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

4. Кал на яйца гельминтов

5. Соскоб на яйца гельминтов

Лабораторные данные

RW от 24.10.01 отрицательно

Общий анализ крови (22.10.2001)

Гемоглобин. 68 г/л

Эритроциты. 2,9х10¹²/л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Лейкоциты.. 6,7х10⁹/л

СОЭ........ 6 мм/ч

Время кровотечения – 10 секунд

Скорость свертывания – 3 минуты 20 секунд

Лейкоцитарная формула

	Базофилы	Эозинофилы	Нейтрофилы				Лимфоциты	Моноциты
	Базофилы	Эозинофилы	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты
Норма	1	3			4	3	23	6
Границы	0-1	2-4		0-3	3-5	51-67	20-25	4-8
Найдено при исследовании		6				48	39	7

Заключение: Анемия тяжелой степени.

Общий анализ крови (24.10.2001)

Гемоглобин. 73 г/л

Эритроциты. 2,8х10¹²/л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Ретикулоциты 1,3%

Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците 26 нг

Лейкоциты.. 6,1х10⁹/л

СОЭ........ 7 мм/ч

Лейкоцитарная формула

	Базофилы	Эозинофилы	Нейтрофилы				Лимфоциты	Моноциты
	Базофилы	Эозинофилы	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты
Норма	1	3			4	3	23	6
Границы	0-1	2-4		0-3	3-5	51-67	20-25	4-8
Найдено при исследовании		4				44	47	5

Заключение: Анемия средней степени тяжести.

Общий анализ крови (1.11.2001)

Гемоглобин. 95 г/л

Эритроциты. 3,4х10¹²/л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Лейкоциты.. 13х10⁹/л

СОЭ........ 5 мм/ч

Лейкоцитарная формула

	Базофилы	Эозинофилы	Нейтрофилы				Лимфоциты	Моноциты
	Базофилы	Эозинофилы	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты
Норма	1	3			4	3	23	6
Границы	0-1	2-4		0-3	3-5	51-67	20-25	4-8
Найдено						64	35	1

Заключение: Анемия легкой степени тяжести. Лейкоцитоз.

Общий анализ мочи (24.10.2001)

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция – кислая

Плотность 1008

Белок отрицательно

Желчные пигменты - отрицательно

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Лейкоциты отсутствуют

Оксалаты +

Заключение: Вариант возрастной нормы.

Биохимический анализ крови (24.10.2001)

Общий биллирубин 10,3 мкмоль/л

АлАТ 19,2

АсАТ 19,8

Общий белок 75 г/л

Сывороточное железо 2,6 ммоль/л

Общая железосвязывающая способность сыворотки крови

100,4 мкмоль/л

Заключение: Снижение уровня сывороточного железа. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

Кал на яйца гельминтов (24.10.2001)

Яйца гельминтов не обнаружены.

Соскоб на яйца гельминтов (24.10.2001)

Яйца гельминтов не обнаружены.

Кал на яйца гельминтов (25.10.2001)

Обнаружены цисты лямблий.

Соскоб на яйца гельминтов (25.10.2001)

Яйца гельминтов не обнаружены.

Биохимический анализ мочи (25.10.2001)

Креатинин 53,1 мкм/л

Остаточный азот 20,8 ммоль/час

Мочевина 3,4 ммоль/л

Заключение: Вариант возрастной нормы.

УЗИ органов брюшной полости (25.10.2001)

Печень – 92 мм по среднеключичной линии, контур ровный, эхоструктура однородная, эхоплотность обычная.

Желчный пузырь – не увеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм; холедох не изменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена не изменена.

Поджелудочная железа – головка и хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.

Селезенка – размеры 77х23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность не изменена.

Почки.

	Dexter	Sinister
Расположение	обычное	обычное
Контуры	ровные	ровные
Размеры	74х29 мм	73х28 мм
Паренхима	9 мм	9 мм
Конкременты	не определяются	не определяются

Заключение: Без структурных изменений

Диагноз: Железодефицитная анемия легкой степени. Лямблиоз. Пупочная грыжа.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза «Железодефицитная анемия легкой степени» говорят такие факты как:

· жалобы на желтушность кожных покровов, извращение аппетита (мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис);

· общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон;

· снижение в периферической крови уровня гемоглобина, эритроцитов; качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия);

· снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците;

· снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;

· повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, а также с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии.

Признак	Железодефицитная анемия	В₁₂-дефицитная анемия	Острый лимфобластный лейкоз
Этиология	1. Низкие запасы железа при рождении (недоношенность, анемия у матери, кровопотеря в перинатальном периоде и др.) 2. Алиментарые факторы (искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, вегетарианская пища, питание цельным коровьим молоком и др.) 3. Избыточные потери или потребление белка (острые и хронические инфекционные заболевания; кровопотери; подростки атлеты; ювенильные гормональные перестройки; токсические факторы и др.)	Дефицит витамина в питании (вегетарианство), наследственные нарушения (врожденный дефицит сорбции – внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В₁₂). Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки; дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки.	Не установлена. Возможно, ретровирусы.
Патогенез	Недостаток железа - нарушение синтеза гемоглобина - снижение содержания гемоглобина в эритроцитах - гипоксия	Недостаток витамина В₁₂ – неэффективный эритропоэз – появление в крови незрелых форм - гипоксия	Появление опухолевой клетки белой крови – создание лейкозного клона – вытеснение других ростковых элементов
Клинические проявления	Астеноневротический синдром. Общие жалобы. Характерно извращение аппетита.	Характерно поражение кроветворения, ЖКТ, неврной системы (фуникулярный миелоз)	Интоксикационый синдром, геморрагический. Вторичный иммунодефицит. Поражение костной системы.
Изменения в ОАК	Снижение Hb, эритроцитов, цветового показателя. Анизацитоз с тенденцией к пойкилоцитозу. Шизоцитоз. Снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците.	Резкое снижение эритроцитов, гемоглобина. Цветовой показатель повышен. Макроциты (мегалоциты). Кольца Жабо. Снижение ретикулоцитов. Лейкопения. Гиперсегментированные нейтрофилы. Резкое преобладане мегалобластов.	Лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Бластные клетки.
Биохимеческое исследование крови.	Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;	Повышение уровня непрямого билирубина, повышение содержание железа.	Специфических изменений нет. Для диагностики используют цитохимические реакции.
Изменения в костном мозге.	Снижение уровня сидеробластов.	Преобладание мегалобластов больших размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток.	Преобладание бластных клеток.
Лечение	Препараты железа	Парентеральное введение витамина В₁₂	Полихимиотерапия
Прогноз	Благоприятный при своевременном лечении	Благоприятный при своевременном лечении	У 95% больных достигают ремиссии к концу первого месяца терапии.

Общие принципы лечения

1. Преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального из-за побочных эффектов (аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.);

2. Препараты закислого (двухвалентного) железа лучше всасываются, чем окислого (трехвалентного), а потому их давать предпочтительнее;

Железодефицитная анемия тяжелой степени история болезни (стр. 2 из 3)

Предварительный диагноз:

Лейкоцитарная формула

Найдено при исследовании

Лейкоцитарная формула

Лимфоциты

Моноциты

Миелоциты

Юные

Палочкоядерные

Норма

1

3

4

3

23

6

Границы

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Найдено при исследовании

Лейкоцитарная формула

Лимфоциты

Моноциты

Миело­циты

Юные

Палочко­ядерные

Норма

1

3

4

3

23

6

Границы

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Найдено

Дифференциальный диагноз

Общие принципы лечения

Миелоциты

Палочкоядерные