в) верхняя: 3-е ребро по левой окологрудинной линии.
3. Размеры сердца:
а) правая медиана 4 см.
б) левая медиана 8 см.
в) поперечник сердца 12 см.
4. Границы абсолютной сердечной тупости:
а) правая: вдоль левого края грудины
б) левая: 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева
в) верхняя: 4-е ребро по окологрудинной линии слева
5. Границы сосудистого пучка:
а) правая: 2-е межреберье по окологрудинной линии справа
б) левая: 2-е межреберье по левой окологрудинной линии
в) ширина сосудистого пучка – 4 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация сердца: приглушенный 1 тон выслушивается на верхушке сердца – митральный клапан и на основании мечевидного отростка – трикуспидальный клапан. Приглушенный 2 тон выслушивается во 2-ом межреберье справа – аортальный клапан и во 2-ом межреберье слева – клапан легочной артерии. Расщепление первого тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой.
Артерии: «пляска каротид» отсутствует, при пальпации определяется пульсация сонных, лучевых артерий. Кровенаполнение артерий нижних конечностей снижено, больше справа, морфологические изменения отсутствуют. При аускультации патологических изменений не выявлено. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют.
Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Патологическая пульсация вен не выявлена. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют. Отеков нет. Отмечается варикозное расширение вен нижних конечностей, больше выраженное на голенях.
Система органов пищеварения:
Слизистые розового цвета, без патологических изменений, язык влажный, сосочки выражены хорошо, слегка обложен белесоватым налетом, трещин и язв нет.
Зубы:
| 0 0 0 5 0 3 2 1 | 1 2 3 4 5 0 0 0 |
| 0 0 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 0 0 0 |
Прикус правильный, кариеса нет. Десны не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розовая, язв, трещин, кровоизлияний нет. Миндалины нормальной величины, розовой окраски, налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют. Акт глотания не изменен.
Осмотр живота: форма правильная, обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, рубцов. Грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц, грыж нет.
Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова – Стражеско: сигмовидная кишка безболезненна, цилиндрической формы, гладкая, плотная, диаметром до 2 см, не урчащая. Слепая кишка безболезненная, плотная, гладкая, диаметром до 2.5 см, не урчащая. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде плотного гладкого тяжа, диаметром до 3 см. аппендикс не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде безболезненного гладкого тяжа, умеренной плотности. Диаметром до 2 см. нисходящий отдел толстого кишечника безболезненный, гладкий, умеренной плотности, не урчащий, цилиндрической формы. Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются. Желудок не пальпируется. Печень при пальпации безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, увеличения размеров нет. Уплотнения отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в эпигастральной области.
Перкуссия печени (границы по Курлову):
1. По правой срединно-ключичной линии – 9 см.
2. По передней срединной линии – 7.5 см.
3. По косой линии по левой реберной дуге – 6 см.
При аускультации живота выслушиваются обычные шумы кишечной перистальтики. В брюшной полости свободной жидкости нет.
Мочевыделительная система:
Кожа бледная, отеки на нижних конечностях, сухости кожи, пастозности нет. Осмотр поясничной области: деформаций и выпячиваний нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность.
Эндокринная система:
Щитовидная железа – увеличена до второй степени, уплотненная, безболезненная. Надпочечники – изменения пигментации нет, признаки вирилизации отсутствуют. Половые железы – вторичные половые признаки выражены, молочные железы развиты.
Нервная система, органы чувств:
Сознание ясное, настроение подавленное, речь тихая, походка с открытыми и закрытыми глазами с пошатыванием. Симптом Ромберга отрицательный. Судороги, дрожание, парестезии, параличи отсутствуют. Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.
Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные – живые. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный, появляется через 10 сек, стойкий.
Обоняние, слух не нарушено.
Полная потеря зрения на правый глаз, гемофтальм ОД.
Предварительный диагноз и его обоснование:
Диагноз: Сахарный диабет, 1 типа, тяжелой степени, диабетическая ретинопатия, гемофтальм ОД, диабетическая ретинопатия.
На основании: жалоб больной – общую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях. Отсутствие зрения на правый глаз, ухудшение зрения на левый глаз, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Повышение АД до 200/120 мм.рт.ст., снижение памяти, головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях. Частые перебои в работе сердца, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появились зуд кожи, слабость, полидипсия. С февраля 1979 года – ухудшение самочувствия (усилилась слабость, зуд, полидипсия, сухость во рту). В августе 1979 года исследовала кровь на сахар – 9.9 ммоль/л. За данный период похудела на 12 кг. Была направлена в эндокринологическое отделение ОКБ где диагностирован сахарный диабет 1 тип. Из данных общего объективного исследования: расширение границ относительно сердечной тупости влево 2 см + от средне-ключичной линии слева. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность, отеки на нижних конечностях, АД 190/100 мм.рт.ст. При пальпации определяется болезненность в области копчика. Полная потеря зрения на правый глаз, гемофтальм ОД.
План обследования больного и данные дополнительных методов исследования:
План обследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Определение группы крови и резус фактора.
3. Кровь на реакцию Вассермана.
4. Кровь на HBs антиген.
5. Кровь на сахар.
6. Биохимический анализ крови.
7. Общий анализ мочи.
8. Анализ мочи по Нечипоренко.
9. Проба Реберга.
10. Флюорография органов грудной клетки.
11. Консультация окулиста (глазное дно).
12. Экг.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови от : 27.04.99
Эритроциты: 3,8 * 10 12 /л
Гемоглобин: 114 г/л
Лейкоциты: 2,3 *10 9 /л
Палочкоядерные: 20%
Сегментоядерные: 50%
Лимфоциты: 28%
Моноциты: 1%
Соэ: 37 мм/ч
Заключение: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Определение группы крови и резус фактора от: 27.04.99
Заключение: AII, Rh+
Кровь на RW от: 27.04.99 – отрицательна
Кровь на HBs антиген от: 27.04.99 – не обнаружен.
Исследование сахара крови от 27.04.99: 12 ммоль/л
Тест на толерантность к глюкозе от 28.04.99:
12.00 15 ммоль/л
16.00 11 ммоль/л
8.00 13 ммоль/л
20.00 8 ммоль/л
Биохимический анализ крови от: 27.04.99
Билирубин: 8 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
АСТ: 0,4
АЛТ: 0,2
K 6,3
Na 144
Ca 2,3
Cl 98
Мочевина: 9,8 ммоль/л
Креатинин: 97 мкмоль/л
Бетта- ЛП 3,7
Холестерин 8,2
Тимоловая проба: 2,5
Сулемовая проба: 1,9
Заключение: повышен уровень K, Na, гиперхолестеринемия.
Общий анализ мочи от: 27.04.99
Цвет: сол/жел
Прозрачность: л/муть
Реакция: кислая
Удельный вес: 1018
Белок: 0,2%0
Сахар: нет
Лейкоциты: 3-6
Плоский эпителий: 6-8
Заключение: умеренная протеинурия.
Протеинурия – 0,36 г/сут. > 0,3 г/сут.
Проба Реберга:
Креатинин мочи 3,4
Креатинин крови 118,0
Минутный диурез 1,25
Клубочковая фильтрация 36 > 80
% реабсорбции 96,53 > 97,0
Заключение:снижение уровня клубочковой фильтрации и процента реабсорбции.
Флюорография органов грудной клетки от 19.04.99: без особенностей.
Осмотр окулиста: диабетическая пролиферативная ретинопатия, гемофтальм ОД.
ЭКГ от 16.04.99 : ритм синусовый, 74 уд/мин, вертикальное направление электрической оси сердца.
Диагноз и его обоснование:
- основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени.
- осложнения: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, гемофтальм ОД, диабетическая нефропатия.
- сопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, артериальная гипертензия, полисегментарный остеохондроз, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Установлен на основании: данных описанных в обосновании предварительного диагноза, а также: в клиническом анализе крови – анемия, лейкоцитарный сдвиг влево, уровень сахара крови – 12 ммоль/л, тест на толерантность к глюкозе положительный, в биохимическом анализе крови –гиперхолестеринемия, в общем анализе мочи – умеренная протеинурия, проба Реберга - снижение уровня клубочковой фильтрации и процента реабсорбции.
Дифференциальный диагноз:
Сахарный диабет дифференцируют от ренальной глюкозурии, почечного диабета, алиментарной глюкозурии, бронзового и несахарного диабета. В отличие от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. Обычно она не значительна. При почечном диабете отсутствуют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. Однако при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете возникают голодный кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета. Это обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и др. Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.