Паспортные данные:
Ф.и.о.: Строгова Александра Ефимовна
Пол: жен.
Возраст: 60 лет.
Профессия: техник-технолог.
Место работы: пенсионер, инвалид II группы.
Семейное положение: замужем.
Адрес: Максатихинский район, п/о Трестна.
Дата поступления в клинику: 26 апреля.
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени.
Диагноз клинический :
- основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени.
- осложнения: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, гемофтальм ОД, диабетическая нефропатия.
- сопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, артериальная гипертензия, полисегментарный остеохондроз, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Жалобы больного:
На момент курации больная предъявляет жалобы на : общую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях. Отсутствие зрения на правый глаз, ухудшение зрения на левый глаз, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Повышение АД до 200/120 мм.рт.ст., снижение памяти, головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях. Частые перебои в работе сердца, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, боли в эпигастрии сразу после еды, периодически возникающее чувство тяжести в правом подреберье, сухость во рту.
История заболевания:
Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появились зуд кожи, слабость, полидипсия. За медицинской помощью не обращалась. С февраля 1979 года – ухудшение самочувствия (усилилась слабость, зуд, полидипсия, сухость во рту). В июне 1979 года обратилась к гинекологу по поводу появившегося зуда в промежности. В августе 1979 года исследовала кровь на сахар – 9.9 ммоль/л. За данный период похудела на 12 кг. Была направлена в эндокринологическое отделение ОКБ где диагностировансахарный диабет 1 тип. Назначена инсулинотерапия: 6 ед. продленного препарата с постепенным повышением дозы ввиду малоэффективности. С 1985 по 93 год регулярно наблюдалась в эндокринологическом отделении ОКБ. Диету не соблюдала. Гипогликемия – часто. Ком, кетоацидоза не отмечает.
С 1985 года – появилась зябкость ног, боли, жжение.
С 1991 года – ухудшение зрения на правый глаз.
С 1997 года – полная потеря зрения на правый глаз.
С 1996 года – появление белка в моче, с того же времени повышение АД, в 1996-1997 годах гипертонические кризы.
Дома сахар не контролирует. Последняя госпитализацияв эндокринологическое отделение – 1993 год. В 1 отделение микрохирургии глаза – 1997 год, с диагнозом: простая диабетическая ретинопатия ОS; пролиферативная ретинопатия, преретинальное кровоизлияние ОД, начинающаяся осложненная катаракта.
С 1990 года – диагноз: “ аутоиммуный тиреоидит”, в течение 3 лет принимала тиреоидин. Настоящая госпитализация в эндокринологическое отделение ОКБ для обследования и коррекции лечения.
История жизни:
Родилась в 1939 году в г. Максатиха в семье рабочих. Закончила среднюю школу, индустриальный техникум в г. Твери. Работала в колхозе оператором. Профессиональных вредностей не было.
В 21 год вышла замуж, имеет дочь, семейно-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: отмечает частые ОРВИ, ангины. В анамнезе: правосторонний плеврит, корь, эпидемический паротит, хронический гастрит, хронический холецистит в стадии ремиссии, варикозное расширение вен нижних конечностей, перелом левой руки в 1993 и 1994 годах, термический ожог правой ноги, миома матки (оперирована в 1982 году). Туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию, токсикоманию отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: у родственников подобной патологии не было. Отец умер в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда, мать в возрасте 76 лет от сердечной недостаточности.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, без патологии. Пять беременностей, одни роды, четыре аборта (медицинских), выкидышей не было. С 50 лет – менопауза.
Данные общего объективного исследования:
Общее состояние: сознание ясное, поведение активное; выражение лица осунувшееся, кожные покровы бледные, слизистые розового цвета. Температура тела 36,7 С. частота пульса 72 уд/мин. ЧДД 18 в минуту. Ад 190/100 мм.рт.ст. На основании этих данных общее состояние удовлетворительное. Питание нормальное, телосложение правильное. Тип конституции нормостенический.
Покровы и подкожно-жировая клетчатка:
Кожа бледного цвета, сыпь, кровоизлияния, расчесы, пролежни, язвы отсутствуют. На коже правой нижней конечности пигментация, в результате термического ожога. По задней подмышечной области слева – липома, безболезненная, подвижная. Тургор кожи снижен, влажность не изменена. Слизистые бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений нет. Подкожная клетчатка выражена, толщина складки 2.5 см., отеки отсутствуют. Волосы: оволосение по женскому типу, ломкости и выпадения нет. Ногти правильной формы прозрачные, деформации не выявлено.
Опорно-двигательный аппарат:
Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации определяется болезненность в области копчика, в других отделах болезненность не обнаружена. Опухолевидные образования отсутствуют. Деформация суставов не выявлена, отмечается умеренная болезненность коленных суставов, объем движений полный; хруст, флюктуация отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, уплотнения не обнаружены.
Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка:
У больной отсутствуют петехии, экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размер селезенки: длинник-6 см, поперечник-4 см.
Система органов дыхания:
Осмотр носа: форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носоглотка правильной формы. Пальпация гортани безболезненна, форма правильная, положение нормальное, подвижность не изменена.
Осмотр грудной клетки:
1. Статический: форма грудной клетки правильная, нормостеническая, величина половин грудной клетки одинакова. Деформации нет.
2. Динамический: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Дыхание ритмичное, глубина нормальная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия легких:
- Высота стояния верхушки левого легкого: спереди – на 3 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.
- Высота стояния верхушки правого легкого: спереди – на 2 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы левого и правого легких:
| Линии | Левое | Правое |
| Окологрудинная | 5 –ое межреберье | 5 –ое межреберье |
| Среднеключичная | 6 –ое межреберье | 6 –ое межреберье |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка | На уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка |
Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:
¨ Справа: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см.
¨ Слева: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см.
Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Молочные железы:
Форма правильная, симметричные, деформации и отечности нет, величина без изменений, выражена морщинистость. Соски расположены симметрично на уровне 6-го межреберья по среднеключичной линии, форма правильная. Выделения отсутствуют. При пальпации желез в положении больной стоя, лежа, на боку, между двух рук, между рукой и грудной стенкой уплотнений не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 82 уд/мин., симметричен на обеих руках, величина кровенаполнеия на лучевых артериях правой и левой рук одинакова. Скорость нормальная, напряжение нормальное, пульс ритмичный, наполнение нормальное. АД 195/100 мм.рт.ст.
Осмотр области сердца: сердечный горб отстутствует. Верхушечный толчок при осмотре не виден. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация отсутствуют.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок локализуется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии слева, площадь нормальная. Высота средняя, сила средняя. «Кошачье мурлыканье» отсутствует.
Перкуссия области сердца:
1. Высота стояния диафрагмы по правой среднеключичной линии – 6-е межреберье.
2. Границы относительной сердечной тупости: расширены влево.
а) правая: 4 межреберье – 1 см кнаружи от правого края грудины.
б) левая: 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье.