Уральская государственная медицинская академия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Сапожникова Георгия Борисовича
Палата № 544
диагноз:Острый вирусный гепатит А.
Желтушная форма.
Период угасания симптомов
Средней степени тяжести
с преобладанием цитолитического синдрома
курация – с 29.09.10
Екатеринбург
2010 г.
Расспрос больного
Общие сведения (паспортные данные)
1. Сапожников Георгий Борисович
2. 39 лет (22.02. 1971 года рождения)
3. Пол – мужской
4. Место работы «ООО Вода Евразии» - менеджер
5. Адрес: ул. Пионеров д.10, кв.9
6. Родственники: жена Наталья Игоревна тел. 89087654678
7. Экстренная госпитализация 21.09.10
8. Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на постоянную тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после еды, иррадиирующую в эпигастральную область, купируется в положении на здоровом боку.
При поступлении жалобы на тошноту, рвоту, слабость, желтушность склер и слизистых, боль в правом подреберье.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 10.09.10, когда впервые появились слабость, головная боль в висках и области лба, насморк, озноб, повышение температуры до 39 градусов (впоследствии держалась в течение двух дней). На второй день заболевания был жидкий бесцветный стул. 13.09.10 обратился к врачу, был поставлен диагноз ОРВИ. Лечился антигриппином - без эффекта. На пятый день болезни произошло потемнение мочи. 21.09.10 при выписке с больничного врач обнаружил пожелтение склер и слизистых, был поставлен диагноз острый вирусный гепатит, больной госпитализирован в 3 инфекционное отделение ЦГКБ №40.
Эпидемиологический анамнез.
Больной связывает свое заболевание с употреблением сырой воды из непроверенного источника (родник), которое произошло в момент нахождения в командировке в Узбекистане (с16.07 до 23.08).
В контакте с лихорадящими, желтушными больными, больными с расстройством желудочно-кишечного тракта не находился. В семье, на работе подобных болезней не было. Условия питания – предприятия общепита. Сырые молочные продукты, немытые овощи и фрукты, несвежие продукты не употреблял.
Условия проживания – квартира. Правила гигиены соблюдает.
Общественным транспортом не пользуется, однако часто летает самолетом за границу (за последний год – Индия, Италия, Черногория, Узбекистан).
Случай заболевания первый.
Педикулеза нет.
Парентеральных вмешательств за последние 12 месяцев назвать не может. Прививок не делает. Стоматолога не посещал.
Укусам членистоногими, животными не подвергался.
История жизни больного
Родился в Екатеринбурге в 1971 году. Отставания в развитии не было. Работает с 18 лет. Условия работы – офисное помещение.
Перенес ОРВИ – многократно. Ротовирусная инфекция – 2 раза (даты не помнит). Менингит в 4 года. Клещевой энцефалит в 24 года (лечился в 33 ГБ). О детских инфекциях данных не сообщает.
В 2004 году перелом шейного позвонка, сотрясение головного мозга (падение с высоты 4 этажа). Лечился в 24 ГБ.
Аллергологический анамнез спокоен. У родственников аллергических заболеваний нет.
Переливаний крови и ее компонентов ранее не проводилось. Гормональной терапии не производилось.
Вредные привычки отрицает.
Больничный лист с 10.09.10 – на руках.
Данные физических методов обследования.
Общий осмотр.
1. Осмотр в целом.
Внешний вид пациента соответствует его полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
2. Осмотр по частям тела.
Форма головы правильная, средних размеров. Лицо: овальное, симметричное. Глаза, нос, уши – без особенностей. Мимика сохранена. Грудная клетка средней длины. Соотношение передне-задних размеров к поперечному – примерно 0,6. Эпигастральный угол примерно равен 100 градусам. Окружность грудной клетки – 97 см. Лопатки умеренно прилежат к грудной клетке. Живот овальный, средних размеров, не выступает за уровень грудной клетки. Окружность живота на уровне пупка – 78 см. Конечности средней длины. Рост – 174 см, вес – 67 кг. Индекс массы тела –21,1 – норма. Тип конституции – нормостенический.
3. Осмотр «снаружи внутрь».
Кожа бледная, умеренной влажности, эластичная, теплая на ощупь. Рубцов, сыпи нет.
Конъюнктива слабожелтушная, влажная. Склеры мутные, желтушности нет.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Толщина складки над большими грудными мышцами – 0,5 см, на животе – 1 см, на плече – 0,5 см. Лимфатические узлы пальпируются: подчелюстные (справа – 2 штуки, безболезненные, эластичные, умеренно подвижные, округлой формы, до 0,5 см размером), подмышечные – с обеих сторон (слева – 2 штуки, справа – 1 штука, овальной формы, около 0,5 см безболезненные, эластичные, умеренно подвижные). Околоушные, подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, локтевые, плечевые, паховые и подколенные не пальпируются и кожа над ними не изменена. Костная система развита в соответствии с возрастом и полом. Суставы обычной формы, размеров, симметричны, без видимой деформации. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения не затруднены. Мышечная система развита умеренно, сила и тонус сохранены, атрофии, судорог нет. При пальпации болезненность в мышцах нет.
Отеков на момент осмотра нет.
Грудные железы безболезненны, без уплотнений.
Щитовидная железа пальпируется перешеек шириной в 0,5 см. Доли не пальпируются.
Исследование по системам.
1. Система органов дыхания.
Носовое дыхание не затруднено. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненные. Выделений из носа, кровотечений нет. Одышки, приступов удушья не бывает. Изменений в области наружного слухового прохода нет.
Грудная клетка правильной формы, соответствует нормостеническому типу конституции. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см (3 +4 см). Параметры дыхания: тип дыхания – смешанный. ЧД – 16 в минуту. Дыхание небольшой глубины, ритм правильный.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково в симметричных областях. Невидимые деформации не определяются. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках (притупление справа над углом лопатки).
Топографическая перкуссия:
Определение высоты стояния верхушек
| Справа | Слева | |
| Спереди | 2 см над уровнем ключицы | 2 см над уровнем ключицы |
| Сзади | На уровне поперечных отростков 7 шейных позвонков | |
Определение ширины верхушек легких (поля Кренига)
| Правое легкое | 5 см |
| Левое легкое | 4 см |
Определение нижних границ легких
| Линия | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 5 межреберье | 4 ребро |
| Среднеключичная | 6 ребро | 6 ребро |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Дыхательная подвижность нижнего края легкого 7 см по средней подмышечной линии. (4 +3 см)
При аускультации легких спереди, сзади, в подмышечной области выявляется везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками. Смешанное везико - бронхиальное дыхание выслушивается над правой ключицей. Побочных дыхательных шумов, таких как хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
2. Система органов кровообращения.
При осмотре и пальпации деформация грудной клетки в области сердца не определяется, верхушечный толчок не виден, пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии – несильный, (площадью примерно 3 см2), положительный, совпадает с пульсом на сонной артерии. Сердечный толчок и пульсации аорты и легочного ствола не определяются. Дрожания нет.
Граница относительной тупости сердца
| Справа | Слева | |
| 5 | - | 6 |
| 4 | 3,5 | 5 |
| 3 | 3 | 3 |
| 2 | 2,5 | 2,5 |
Ширина сосудистого пучка 5 см (2,5 + 2,5).
Абсолютная тупость сердца.
Верхняя граница – по стернальной линии 4 ребро. Левая – в 5 межреберье на 3 см кнутри от границы относительной тупости. В 4 межреберье – на 1 см кнутри от границы относительной тупости. Правая – по правой стернальной линии в 4 и 5 межреберье.
Ширина абсолютной тупости в 5 межреберье – 5,5 см.
При аускультации – над всеми зонами выслушиваются 2 тона, они приглушенные, монолитные, ритмичные. Над левым желудочком первый тон громче первого. Над основанием – вторые тоны громче первых, акцент второго тона над аортой.
Шумы в зонах аускультации (область верхушечного толчка; II межреберье справа от грудины; II межреберье слева от грудины; у основания мечевидного отростка грудины; точка Боткина – слева у грудины, в месте прикрепления III-IV ребер) не выслушиваются.
При осмотре определяется пульсация дуги аорты, и сонных артерий. При пальпации пульс определяется на подключичных, плечевых артериях, брюшной аорте, бедренных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп. Пульс на парных артериях симметричный. При аускультации над дугой аорты, подключичных, сонными артериями выслушивается 2 тона, над брюшной аортой – 1 тон. Шумы над ними, а так же над почечными артериями не выслушиваются.