В результате нарушения дезинтоксикационной функции гепатоцитов и развития цитолитического синдрома продукты аутолиза, происходящего в печени, поступают непосредственно в кровь. Отмечены повышение в крови уровня свободных азотистых продуктов белкового обмена, изменения в протеинограмме, снижение количества протромбина, фибриногена, повышение содержания плазмина и усиление фибринолитической активности.
В последнее времяв отдельную форму выделена печеночная. недостаточность, сопровождающаяся развитием комплекса психических и неврологических расстройств, вплоть до полной потери сознания с развитием коматозного состояния — гепатоцеребральная недостаточность. Эта форма печеночной недостаточности, как правило, сопровождается развитием массивных циррозов печени.
Большинство исследователей считают основным токсическим агентом, вызывающим развитие мозговой симптоматики, аммиак. Нарастание уровня аммиака в крови больных с заболеваниями печени является следствием повышенного образования его в кишечнике, в почках при гипокалиемии, нарушении мочевинооб-разовательной функции печени.
Кроме аммиака, при гепатоцеребральной недостаточности отмечается увеличение содержания в крови и других метаболитов, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их окисления — фенолов, биологических аминов. Установлено повышение уровня в крови ароматических аминокислот (триптофан, тирозин, фенилаланин) при развитии энцефалопатии.
Большое значение в патогенезе развития интоксикации при печеночной недостаточности придается накоплению в крови парагидроксифенилуксусной, парагидроксифенилмолочной кислот, свободного фенола и паракрезола. Поступление неконъюгированных в печени метаболитов в мозг вызывает истощение сульфатазы в мозговой ткани. У большинства больных с терминальной печеночной недостаточностью определенная роль придается повышенному содержанию в крови низкомолекулярных жирных, а также пировиноградной и молочной кислот (Э. И. Гальперин и соавт., 1978).
Резко выраженные метаболические нарушения при выпадении дезинтоксикационной функции печени, вызывающие развитие интоксикации при печеночной недостаточности, требуют коррекции. Она осуществляется в настоящее время с использованием различных методов, в том числе и сорбционных.
Печеночная недостаточность как следствие различных заболеваний развивается в подавляющем большинстве в зрелом возрасте (от 30 до 60 лет).
Экстракорпоральная гемосорбция включена в комплексное лечение больных с хроническим холестазом на почве хронического холестатического гепатита и билиарного цирроза печени. Механизм ее лечебного действия при внутрипеченочном холеста-зе связан с элиминацией из организма комплекса метаболитов и продуктов деструкции клеток, приводящей к уменьшению хо-лестаза. Эффективность сорбционных методов детоксикации в лечении данной категории больных в первую очередь зависит от длительности холестатического синдрома, что определяет вконечном счете развитие необратимых морфофункциональных изменений в печени.
Экстракорпоральная гемосорбция может быть включена в комплекс интенсивной терапии и больным с острой печеночной недостаточностью различного генеза, а при наличии острой печеночно-почечной недостаточности в сочетании с гемодиализом.
Необходимость применения экстракорпоральной гемосорбции этой категории больным обусловлена наличием выраженного синдрома эндогенной интоксикации вследствие развития острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Характерным отличием течения печеночной недостаточности у этой группы больных является быстрое нарастание явлений внутри-печеночного холестаза с динамическим ухудшением общего состояния и симптомами гепатоцеребральной недостаточности.
Проведение экстракорпоральпой гемосорбции в предоперационном периоде при механической желтухе обусловлено наличием у данной категории больных выраженной холемнческой интоксикации. Клинически это проявляется длительным (до нескольких месяцев) холестазом, выраженным кожным зудом, ано-рексией, бессонницей, психической депрессией. Экстракорпоральная гемосорбция значительно улучшает как субъективное, так и объективное состояние больных. После гемосорбции у них уменьшаются размеры печени, прекращаются боли, улучшаются сон и аппетит.Экстракорпоральная гемосорбция, являясь мощным фактором детоксикации в предоперационной подготовке больных с механическими желтухами, может служить и дифференциально-диагностическим методом.
Клинический эффект гемосорбции у больных с механическими желтухами довольно неоднозначно коррелирует с изменением в биохимическом составе периферической крови в сторону улучшения: снижается количество общего билирубина (в основном за счет непрямой фракции), холестерина и мочевины (В. А. Остапенко, 1981).
Применение сорбционных методов детоксикации показано в лечении больных с паренхиматозным поражением печени. Включение в комплексное лечение больных с хронической печеночной недостаточностью сорбционной детоксикации оправдано наличием нарушения у данной категории больных детоксикационной функции печени. Экстракорпоральные методы детоксикации необходимо применять больным, которым безуспешно проводилась консервативная терапия.
Экстракорпоральную гемосорбцию у больных с паренхиматозным поражением печени следует проводить в комплексе с трансфузионной терапией, куда включают белковые препараты (10% или 20% раствор сывороточного .альбумина, нативная и сухая плазма), декстраны (реополиглюкин), препараты поливи-нилпирролидона (гемодез).
Проводимая управляемая гемодилюция у данной категории больных позволяет за счет снижения вязкости крови, уменьшения сопротивления кровотоку достичь существенного улучшения реологических свойств крови. Не менее важным следствием проводимой инфузионной терапии оказывается интенсификация обмена между внутрисосудистьши и интерстициальными секторами внеклеточного пространства, которая способствует более быстрому выделению из организма продуктов метаболизма и деструкции клеток.
Ведущим клиническим синдромом у больных с паренхиматозным поражением печени является внутрипеченочный холестаз различной степени выраженности, сопровождающийся мучительным кожным зудом, который вызывает вторичные изменения со стороны кожи в виде эскориаций, экзему, инфекционные осложнения. В биохимическом составе крови отмечается гипербили-рубинемия, гиперхолистеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы.
Развитие тяжелых токсических поражений печени при отравлениях гепатотропными ядами требует применения активных методов детоксикации, к которым относится экстракорпоральная гемосорбция. Применение этого метода возможно в двух ситуациях: 1) экстренная — в первые часы после попадания токсического агента в организм в целях элиминации его из внутрисосудистого пространства и 2) отсроченная — после развития печеночной недостаточности в результате интоксикации продуктами аутолиза клеток печеночнойпаренхимы на фоне резкого выпадения детоксикационной функции гепатоцитов.
А. В. Береснев применил гемосорбцию у 183 больных (у 101—с циррозом печени, у 47—механической желтухой, у 18—гнойно-септическими заболеваниями, у 17—с перитонитом). На основании полученных результатов он пришел к следующим выводам:
а) наиболее надежно гемосорбция проходит при артериовенозном подключении аппарата, а наиболее оптимальным объемом перфузии является 3—3,5 ОЦК, скорость 80—120 мл/мин;
б) наиболее информативными критериями эффективности гемосорбции являются общеклинические показатели и самоощущение больного, снижение уровня АЛТ и ACT, среднемолекулярных олигопептидов, характер динамики электрофоретических показателей крови;
в) гемосорбция у больных с нарушенной детоксикационной функцией печени более оправдана как мера профилактики, а не лечения печеночной комы; у больных циррозом печени она наиболее оправдана в период выраженной активности цитолитического синдрома; при наличииасцита, устойчивого к диуретикам, показана комбинация гемосорбции и гемодиализа. При циррозе печени в III стадии гепатоцеребральной недостаточности гемосорбция малоэффективна.
У больных с механической желтухой в предоперационном периоде гемосорбция должна проводиться за 1—2 дня до операции. В послеоперационном периоде при наличии признаков цитолитического синдрома лучшие результаты были получены на 4—6-й день после операции.
В некоторых случаях для усиления эффекта гемосорбции целесообразно сочетать различного рода сорбенты с одновременным включением экстракорпорального УФ-облучения крови.
Гемо- и лимфосорбция успешно применяются в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями при лечении такого тяжелого заболевания органов брюшной полости, каким является острый панкреатит (М. С. Морейно с соавт., 1982; А. А. Витин, П. М. Назаренко, 1982; А. Л. Гуща с соавт., 1982 и др.).
М. С. Морейно и соавт. (1982) выполнили 48 гемосорбции 38 больным деструктивным панкреатитом в возрасте 31—79 лет(деструктивная форма у всех больных подтверждена с помощью лапароскопии). Показаниями к гемосорбции служили выраженный болевой синдром, тяжелая интоксикация, наличие высокого уровня трипсина в крови, нарушения гемодинамики, неэффективность консервативного лечения.Десяти больным с резко выраженной эндогенной интоксикацией ввиду недостаточности одной гемосорбции через несколько дней была проведена повторная. Перфузия осуществлялась по принятой в клинике методике через две или три колонки в течение 60—120 мин по артериовеноз-ному или вено-венозному контуру. В качестве сорбентов использовались активированные угли марки ИГИ и КАУ, а также иони-ты “Гемосорб К-6” и “Гемосорб А-12”. Кроме того, в ряде случаев применяли последовательно ионит и уголь.