ГОУ ВПО НижГМА Росздрава
Кафедра внутренних болезней и сестринского дела
История болезни
Выполнила: студент 405 группы
медико-профилактического факультета
Ильин Е.А.
Проверила: Щербинина Е.В.
Нижний Новгород
2010 год
Официальный анамнез
Ф.И.О. Сычёв Владимир Борисович
Возраст: 52 года
Адрес места проживания: г. Нижний Новгород, Автозаводский район,
6-й микрорайон, д.1а, кв.214
Место работы: ЗАО «Тоир», машинист монтажного крана
Дата поступления: 02.02.2010
Направлен ревматологом поликлиники № 37
Диагноз направившего учреждения: Анкилозирующий спондилоартрит,
серонегативный, активность II, стадия II-III
НФ II, HLA - В27 антиген «+»
Диагноз при поступлении: Анкилозирующий спондилоартрит,
серонегативный, активность II, стадия II-III
НФ II, HLA- В27 антиген «+»
Жалобы
Скованность, боль в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника.
Anamnesis vitae
Больной родился 08.03.1957 года. Рос и развивался соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курение. Женат, двое детей (сыновья). Из перенесённых заболеваний – ангина. Перенесённые операции: аппендэктомия, грыжесечение. Генетический анамнез не отягощён. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. За пределы области в последние 6 месяцев не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был. Аллергологический анамнез спокойный.
Anamnesis morbi
Болеет с 37 лет, когда после тяжёлой физической нагрузки впервые появились скованность и боли по ходу позвоночника. Лечился самостоятельно (мази фастум-гель, финалгон, НПВС). Неоднократно лечился в неврологических отделениях больниц города. В 2009 году был поставлен диагноз анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Последняя госпитализация в январе 2009 года в МЛПУ Городская больница № 13. Настоящая госпитализация в связи с усилением вышеперечисленных жалоб.
StatusPraesens
Общий осмотр
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение гиперстеническое, рост 170 см, вес 112 кг, ИМТ 38,5. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, гиперемия лица. Видимые слизистые физиологической окраски. Язык сухой, обложен. Выраженность подкожно-жирового слоя чрезмерная. Мышечный тонус достаточный, одинаков с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены.
Осмотр органов дыхания
Частота дыхания 18 в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Межрёберные промежутки расширены. Пальпация грудной клетки безболезненна.
При сравнительной перкуссии определяется коробочный перкуторный звук.При топографической перкуссии получены следующие результаты:Высота стояния верхушек легких спереди определяется на расстоянии 3 см от середины ключиц. Высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренинга над областью верхушек легких имеют ширину 8 см.
Нижняя граница легких справа по окологрудной линии - 6 ребро,
по среднеключичной - 7 ребро,
справа и слева по передней подмышечной - 7 ребро,
по среднеподмышечной - 8 ребро,
по заднеподмышечной - 9 ребро.
по лопаточной линии - 10 ребро.
по околопозвоночной - 11 грудной позвонок.
подвижность нижнего края легких - 8 см.
Аускультативно: дыхание жёсткое, хрипов нет.
Осмотр органов сердечно-сосудистой системы
Пульс 78 в минуту. Артериальное давление 130/85. Границы сердца расширены влево на 1 см. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье, несколько уширен. Аускультативно: тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Вены голени расширены.
Осмотр органов пищеварения и гепато-лиенальной системы
Язык сухой, обложен. Дёсны не кровоточат, полость рта санирована. Живот мягкий, симметричный с обеих сторон. Поверхностная пальпация живота и послеоперационных рубцов безболезненна. Видимой перистальтики нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Стул оформленный.
Размеры печени по Курлову: 11 см х 10 см х 9 см, пальпация правой подрёберной области безболезненна. Край печени мягкий, плотный. Сосудистые звёздочки на коже отсутствуют. Кожный зуд отсутствует. Селезёнка не пальпируется, повышенной кровоточивости и гематом на коже нет.
Осмотр органов мочевыделения
Мочеиспускание затрудненное, частое. Болезненность в области мочевого пузыря. Выбухания, гиперемии поясничной области нет. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Осмотр опорно-двигательного аппарата
Тонус и сила мышц достаточны, одинаковы с обеих сторон, при пальпации безболезненны. Сглаженность физиологических изгибов позвоночника, резкое ограничение подвижности межпозвоночных суставов во всех отделах.
Осмотр органов эндокринной системы
Щитовидная железа не увеличена.
Состояние нервной системы
Сознание ясное, интеллект развит, память обычная, расстройств речи не отмечается. Судорог, параличей не отмечено. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга неустойчив (пошатывание). Тремор век. Дермографизм красный.
На основании анамнеза, жалоб, осмотра и данных объективного обследования поставлен диагноз: анкилозирующий спондилоартрит, медленно прогрессирующий, активность II (СОЭ 30 мм/ч, выраженные клинические проявления заболевания), стадия III(значительное ограничение подвижности межпозвоночных суставов), НФ II(неспособен к профессиональной деятельности), HLA - B27 АГ «+».
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом.
Особенности болевого синдрома при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (анкилозирующий спондилоартрит) их происхождении.
| Критерии | Механические | Воспалительные |
| Длительный анамнез | +/- | + |
| Наследственность | - | + |
| Начало болевого синдрома | Острое | Постепенное |
| Возраст больных | Любой | 15-40 лет |
| Ночные боли | +/- | + |
| Утренняя скованность | - | +++ |
| Вовлечение других органов и систем | - | + |
| Влияние движения на боль | Хуже | Лучше |
| Влияние отдыха на боль | Лучше | Хуже |
| Иррадиация боли | Анатомическая S1-Z5 | Диффузная - грудь, ягодицы |
| Чувствительные расстройства | + | - |
| Двигательные расстройства | + | - |
В поздней стадии развития ревматоидного артрита также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при ревматоидном артрите чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.
Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита
и ревматоидного артрита
| Критерии | Ревматоидный артрит | Анкилозирующий спондилоартрит |
| Поражение суставов | Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей | Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей |
| Сакроилеит | Нет | Есть |
| Поражение позвоночника | Шейный отдел | Восходящий характер с поражением всего позвоночника |
| Ревматоидные узелки | Есть | Нет |
| Поражение глаз | Эписклерит | Увеит |
| Аортальная регургитация | Нет | Может быть |
| Поражение лёгких | Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит | Пульмональный фиброз верхней доли |
| Ревматоидный фактор | Есть | Нет |
| HLA-B27 | Нет | Есть |
| HLA-DR4 | Есть | Нет |
| Морфологические признаки | Воспалительный синовит | Энтезопатии |
| Рентгенологические данные | Симметричный эрозивный артрит | Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты |
Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита с туберкулёзом.
Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).
План обследования
- ОАК
- RW
- Биохимический анализ крови
- ОАМ
- Исследование мочи по Нечипоренко
- ЭКГ
- УЗИ органов брюшной полости и почек
- УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты
План лечения
- НПВС
- Цитостатики
- Улучшение микроциркуляции
- Детоксицирующая терапия
- Витаминотерапия
Данные лабораторных и инструментальных обследований:
ОАК от 3.02.2010
| Гемоглобин | 144 г/л | В пределах нормы |
| Эритроциты | 4,4*1012/л | В пределах нормы |
| Цветной показатель | 0,9 | В пределах нормы |
| Лейкоциты Палочкоядерные Сегментоядерные Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты | 8,0*109/л 4% 66% 1% 1% 21% 7% | В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы |
| Тромбоциты | 246,4*109/л | В пределах нормы |
| СОЭ | 30 мм/ч | Выше нормы |
Биохимический анализ крови от 3.02.2010