Составление плана обследования и лечения ортодонтического больного (стр. 4 из 10)

Существует три задачи анализа лицевого профиля и три различных этапа их достижения:

1. Определение пропорционального положения челюстей в сагиттальной плоскости. Для этого этапа требуется естественное положение головы пациента — сидя или стоя, но не в стоматологическом кресле — и со взглядом на отдаленный объект. В данном положении головы обратите внимание на соотношение двух линий: одна опущена от переносицы к основанию верхней губы, а вторая проведена из этой точки вниз к подбородку.Эти две линии должны образовывать почти прямую. Угол между ними указывает на выпуклость (верхняя челюсть выдается вперед относительно подбородка) или вогнутость профиля (верхняя челюсть не доходит до уровня подбородка). Таким образом, выпуклый профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, а вогнутый профиль — о челюстном соотношении класса III.

Если профиль довольно прямой, то наклон вперед (передняя дивергенция) или наклон назад (задняя дивергенция) особой роли не играют. Лицевая дивергенция (этот термин был введен известным ортодонтом-антропологом MiloHellman¹) обусловлена расовым и этническим происхождением пациента. Например, американские индейцы и азиаты имеют тенденцию к передней лицевой дивергенции, а у белых или северных европейцев наблюдается задняя дивергенция. Прямая линия профиля, с какой бы ни было дивергенцией, не является признаком аномалии, а выпуклость или вогнутость является.

2. Оценка положения губ и выступания резцов. Выявление чрезмерной резцовой протрузии (которая встречается довольно часто) или ретрузии (которая встречается редко) важно из-за воздействия этих параметров на количество места в зубном ряду. Если резцы выступают вперед, то они располагаются по дуге большего радиуса, что высвобождает больше пространства для размещения зубов и уменьшает скученность. Наоборот, если резцы расположены более лингвально, то пространства меньше и скученность усиливается. По этой причине скученность и протрузия резцов должны рассматриваться как два аспекта одной проблемы: величина скученности и наклона резцов отражается на количестве свободного пространства и месторасположении резцов относительно базиса соответствующей челюсти.

Так, протрузия резцов может компенсировать их скученность, однако при этом наблюдается выступание и несмыкание губ. Такая ситуация называется бимаксиллярная зубно-альвеолярная протрузия, что означает выступание зубов вперед на обеих челюстях. Эта ситуация часто называется просто бимаксиллярной протрузией, но этот упрощенный термин неточен, поскольку налицо протрузия зубов, а не челюстей.

Определить избыточную степень выступания резцов бывает довольно сложно, но здесь может помочь соотношение положения губ и резцов. Чрезмерная протрузия зубов наблюдается, если (и только если) выполняются два условия:

1) губы выступают и вывернуты;

2) губы разомкнуты в состоянии покоя на расстояние более 3—4 мм (несмыкание губ, «некомпетентность» губ).

Иначе говоря, чрезмерная протрузия резцов характеризуется выступающими вперед губами, которые разомкнуты в расслабленном состоянии, так что пациенту приходится прилагать усилие для их смыкания. У таких пациентов за счет ретракции зубов можно улучшить как функционирование губ, так и лицевую эстетику. С другой стороны, если губы выступают, но смыкаются без натяжения, положение губ не зависит от положения зубов. У такого пациента ретракция резцов окажет лишь небольшое воздействие на функционирование губ и не повлияет на их выпуклость.

Как и лицевая дивергенция, выпуклость губ подвержена сильному влиянию расовых и этнических характеристик. Белые северные европейцы часто имеют относительно тонкие губы с минимальной выпуклостью губ и резцов. У белых людей южноевропейского и среднеазиатского происхождения выпуклость губ и резцов больше, чем у их северных сородичей. Большая степень выпуклости губ и резцов обычно наблюдается у темнокожих и азиатов. Эта разница просто означает, что нормальная степень выпуклости губ и резцов у белых для большинства азиатов и негров будет расцениваться как ретрузия, в то время как положение губ и зубов у темнокожих будет протрузионным для большинства белых.

Оценка положения губ и выступания резцов производится по профилю пациента с расслабленными губами. Положение верхней губы оценивается относительно вертикали, проходящей по основанию вогнутости у основания верхней губы (точка мягкой ткани А), а положение нижней — относительно такой же вертикальной линии, проходящей по впадине между нижней губой и подбородком (мягкотканная точка В). Если губа значительно отклонена вперед от этой линии, то она может считаться выступающей; если губа располагается позади линии, то наблюдается ее ретрузия. Если обе губы выступают и разомкнуты более чем на 3—4 мм, имеет место протрузия резцов.

3. Оценка вертикальных лицевых пропорций и угла плоскости нижней челюсти. Лицо с нормальными пропорциями может быть разделено на вертикальные трети. При клиническом осмотре необходимо отмечать отклонение нижнечелюстной плоскости от горизонтали. Это имеет большое значение, поскольку увеличение угла нижнечелюстной плоскости свидетельствует об увеличении вертикальных лицевых параметров и наличии открытого прикуса, а пологий угол нижнечелюстной плоскости свидетельствует о малой высоте лица и аномалии глубокого прикуса.

Документация окклюзии. Регистрация окклюзии требует снятия слепков для изготовления моделей челюстей или внесения информации в память компьютера с воспроизведением окклюзии в нем. Для ортодонтической диагностики требуются точные слепки и модели. Важно установить не только местонахождение коронки, но и наклон зубов. Если слепок и модель недостаточно точные, важная диагностическая информация может быть потеряна.

Также может потребоваться восковой прикусной шаблон. Необходимо проверить, что нет существенных отличий от ретрузионного положения. Передний сдвиг 1—2 мм от ретрузионной позиции большого значения не имеет, однако боковые сдвиги или передние сдвиги большего размера должны четко отслеживаться, и у таких пациентов прикусной шаблон необходимо делать в приблизительном центральном соотношении. После отливки моделей прикусной шаблон используется для сохранения нормальной окклюзии зубов на моделях после их распиливания и обратного соединения.

Надо ли устанавливать модели в артикулятор в ходе диагностической оценки — вопрос довольно спорный. Существуют две причины установки моделей в артикулятор. Во-первых, это делается для фиксации и документирования любых несоответствий в окклюзионных соотношениях при начальном контакте зубов (центральное соотношение, ЦС) и соотношений полной или привычной окклюзии пациента (центральная окклюзия, ЦО). Во-вторых, это позволяет зафиксировать боковые сдвиги нижней челюсти и сделать соотношения зубов в ходе отклонений более приемлемыми для изучения.

Если наблюдается серьезная разница ЦС—ЦО, то для ортодонтического диагноза важно знать окклюзионное соотношение в ЦС, когда мыщелки установлены «правильно». К сожалению, не существует такого текущего соотношения, как «правильное» положение ЦС, кроме «мышечно обусловленной» позиции (наиболее выступающее положение, в которое пациент может установить нижнюю челюсть при помощи мышц), которая является наиболее приемлемой для ортодонтических целей. У большинства пациентов в норме такое нейромышечное положение находится несколько кпереди от наиболее заднего положения мыщелков. Боковые сдвиги или большие передние сдвиги не являются нормой. Одним, но не единственным способом демонстрации этого являются модели челюстей, установленные в артикулятор.

Второй причиной установки моделей в артикулятор является регистрация направлений смещения челюсти, что очень важно при планировании реставрации, когда контуры восстановленных зубов должны соответствовать направлению смещения. Это менее важно для тех пациентов, положение зубов и соотношение челюстей которых будут меняться в ходе лечения.

В настоящее время большинство врачей сошлись во мнении, что артикуляторная установка не требуется для детей и пациентов раннего подросткового возраста, т.е. для тех, у кого еще не прошел всплеск подросткового роста. У таких пациентов контуры сустава развиты не полностью, так что мыщелки выступают меньше, чему взрослых. Форма височной ямки претерпевает функциональные изменения в ходе роста. До полного созревания функции клыков и развития нормальной взрослой модели жевания не следует ожидать окончательного формирования суставных бугорков и медиальных контуров сустава. Кроме того, соотношение окклюзии и сустава, записанное по результатам изучения моделей в артикуляторе, быстро изменяется в ходе скелетного роста и может представлять только исторический интерес после ортодонтического лечения.

По-другому дела обстоят у пациентов, рост которых завершен или почти завершен. У взрослых установка моделей в артикуляторе должна производиться при обнаружении симптомов височно-нижнечелюстной дисфункции (щелканье, ограниченность движений, боль). Такие исследования служат для документирования значительных расхождений между положениями нижней челюсти в покое и в центральной окклюзии (значительной является любая степень бокового сдвига). Пациенты с височно-нижнечелюстной дисфункцией могут нуждаться в дополнительном лечении для уменьшения мышечных спазмов и ригидности перед установкой моделей в артикулятор. Артикуляторная установка может также потребоваться при планировании хирургического лечения.