Составление плана обследования и лечения ортодонтического больного (стр. 7 из 10)

Стандартные боковая и фронтальная цифровые цефалограммы, используемые в современном цефалометрическом анализе (Программа зубо-лицевого планирования — DFP). Как и другие программы, DFP позволяет модифицировать цифровые цефалограммы. Каждая цефалограмма имеет до 180 точек, что более чем достаточно для обеспечения удовлетворительной точности анализа и сопоставления.

Цефалометрические ориентиры могут быть представлены в виде серии точек с определенными координатами, что позволяет вводить цефалометрические данные в компьютер. Наблюдается растущая тенденция использования компьютерного цефалометрического анализа. Растущие возможности, снижающаяся стоимость небольших компьютерных систем дает основание полагать, что компьютерный анализ получит всеобщее распространение в ближайшем будущем. Для составления адекватной цифровой модели требуется ввести 50—100 ориентирных точек.

Цефалометрический анализ определяют как оценку соотношений в горизонтальной и вертикальной плоскостях пяти основных функциональных компонентов лица: череп и основание черепа, скелетная часть верхней челюсти (описанная как часть челюсти без зубов и альвеолярных отростков), скелетная часть нижней челюсти (описанная подобным же образом), зубной ряд верхней челюсти и альвеолярный отросток, а также зубной ряд нижней челюсти и альвеолярный отросток. В этом смысле любой цефалометрический анализ представляет собой процедуру получения описания соотношений между этими функциональными единицами.

Существует два основных способа цефалометрического анализа. Один способ изначально выбран в анализе Downs, которому с тех пор следуют многие, работающие в данной области. Здесь подразумевается использование отобранных линейных и угловых параметров для проведения необходимых сравнений, а также графическое изображение нормативных данных для сравнения зубно-лицевой формы пациента непосредственно с графическим стандартом (обычно называемым образцом). При этом будут видны все различия, без проведения измерений.

Цефалометрические измерения

Выбор горизонтальной относительной линии. В любой технике цефалометрического анализа необходимо выбрать ориентировочную плоскость или линию. Наилучшей естественной ориентацией черепа является Франкфуртская плоскость. Эта плоскость проходит от верхней границы наружного слухового прохода (А) (пориона) вперед к верхней границе нижнего глазничного края (орбитали) (В).

Однако существуют две сложности использования Франкфуртской плоскости. Во-первых, ее оба ориентира, особенно порион, сложно обнаружить на цефалометрическом снимке. Рентгеноконтрастная метка расположена на стержне, который входит в наружный слуховой проход как элемент устройства для позиционирования головы при рентгенографии, а положение данного маркера, называемого «машинный порион», часто используется для обозначения местонахождения пориона. Тень слухового прохода может быть видна на цефалометрических снимках и обычно расположена немного выше и сзади машинного пориона. Верхний край данного канала также может быть использован для нахождения «анатомического пориона», что слегка изменяет (а иногда значительно изменяет) Франкфуртскую плоскость.

Альтернативная ориентирная горизонталь, которую легко распознать на цефалометрических снимках, представляет собой линию от турецкого седла (S) до переднего края носолобного шва (N). У среднестатистического индивидуума плоскость SN располагается под углом 6—7° к Франкфуртской плоскости. Другой способ построить Франкфуртскую плоскость — просто провести линию под наклоном около 6° к линии SN. Это повышает надежность и воспроизводимость измерений, но снижает точность.

Вторая проблема Франкфуртской плоскости более фундаментальна. Эта плоскость была выбрана в качестве лучшего анатомического индикатора фактической или физиологической горизонтальной линии. Каждый имеет индивидуальное положение головы, которое определяется физиологически, а не анатомически. Согласно утверждению анатомов прошлого столетия, фактическая горизонтальная линия почти совпадает с Франкфуртской плоскостью. Однако у некоторых индивидуумов наблюдаются значительные отклонения, до 10°.

Если цефалометрический снимок пациента сделан при естественном положении головы (NHP), то линия, проведенная перпендикулярно фактической вертикали (обозначенной свободно свисающей цепочкой у края снимка), является фактической (физиологической) горизонтальной линией. NHP в современной цефалометрии является предпочтительным анатомическим положением головы. Хотя положение NHP нельзя воспроизвести также точно, как ориентацию головы относительно Франкфуртской плоскости, потенциальные ошибки низкой воспроизводимости все же не так велики, как ошибки неточной ориентации головы. Отклонение SN от фактической горизонтальной плоскости (или от Франкфуртской плоскости, если фактическая горизонтальная плоскость неизвестна) должно всегда учитываться, и если отклонение SN более 6°, то все измерения на основе SN должны корректироваться с учетом этой разницы.

Анализ Steiner. Этот анализ, разработанный и введенный в употребление CecilSteiner в 1950 г., считается первым современным цефалометрическим анализом по двум причинам: он отображал измерения таким образом, что выделялись не только индивидуальные параметры, но и их взаимоотношение, и он предложил специфические правила использования цефалометрических измерений при планировании лечения. Элементы этого анализа используются и по сей день.

В анализе Steiner в первую очередь измеряется угол SNA, который определяет переднезаднее положение верхней челюсти относительно передней части основания черепа. Нормой для угла SNA является 82+2°. Если угол SNA у пациента больше 84°, то это будет интерпретировано как верхнечелюстная протрузия, а если значение SNA меньше 80°, то это — верхнечелюстная ретрузия. Таким же образом угол SNB используется для оценки переднезаднего положения нижней челюсти, норма для которого составляет 78±2°. Эта интерпретация действует только в том случае, если плоскость SN имеет уклон по отношению к фактической горизонтали (или если значение скорректировано так, как описано выше) и положение N нормально. Угол SN-MP (нижнечелюстная плоскость) служит для обозначения вертикального положения нижней челюсти.

Разница между SNA и SNB— угол ANB— обозначает величину скелетного челюстного несоответствия, и для Steiner это было наиболее интересным измерением. Нельзя не согласиться, что этот параметр представляет наибольший интерес, ведь в действительности угол ANB измеряет то несовпадение между челюстями, которое должно быть преодолено в процессе лечения.

Угол ANB может ввести в заблуждение при смещении назиона кпереди, как у этого пациента. Обратите внимание, что угол ANB всего 7°, а разница А—В в проекции на фактическую горизонталь составляет 14 мм. ANB в лучшем случае является косвенным измерением разницы А—В и должен использоваться при полном осознании всех его ограничений.

Величина угла ANB кроме переднезаднего несоответствия положения челюстей также подвержена влиянию еще двух факторов. Одним из них является высота лица. При увеличении расстояния между назионом и точками А и В угол ANB уменьшается. Во-вторых, если переднезаднее положение назиона не является нормальным, то это отразится на величине угла. Это или этинедостатки послужило/и поводом для использования иных индикаторов челюстного несоответствия в более поздних анализах, описанных в последующих разделах.

В анализе Steiner соотношение верхних резцов и линии NA используется для определения положения верхнего зубного ряда относительно базиса верхней челюсти. Производится измерение как расстояния от лабиальной поверхности резца до линии NA (в мм), так и угла наклона продольной оси резца относительно этой линии. Положение нижнего резца измеряется таким же образом по отношению к линии NB. Кроме того, переднее смещение подбородка определяется посредством измерения расстояния от линии NB до погониона, наиболее выступающей точки кости подбородка.

Следующим этапом анализа Steiner является оценка отношения верхнего резца к линии NA и отношения нижнего резца и подбородка к линии NB. Ранее Tweed предположил, что нижний резец должен располагаться под углом 65° к Франкфуртской плоскости, компенсируя своим положением наклон нижнечелюстной плоскости. В анализе Steiner измеряется как угол наклона каждого резца относительно вертикальной линии, так и расстояние в миллиметрах от края резца до вертикальной линии. Расстояниев миллиметрах определяет степень протрузии резцов относительно базиса соответствующей кости, а угол указывает на наклон или перемещение зуба. Смещение подбородка вперед (погонион) в сравнении со смещением нижнего резца имеет некоторую зависимость: чем больше выдвинут подбородок, тем больше может быть выдвинут резец, и наоборот. Такое важное соотношение часто называют отношением Holdaway. Последним измерением в рамках анализа Steiner является угол нижнечелюстной плоскости относительно SN, что представляет собой единственный индикатор вертикальных пропорций лица.