Обоснование предварительного диагноза
1) На основании жалоб: ноющие боли в поясничной области
2) Анамнеза болезни: Длительность заболевания - год. Нигде не обследовался. Не лечился. Ухудшение самочувствия отмечает последние 10 дней. Профессиональная вредность.
3) Локальных данных: АД 150/100. Справа Симптом Гольфама (+)
Предварительный диагноз:Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска.
Атеросклероз аорты.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ крови на сахар, на Rh
ЭКГ
УЗИ
Рентген
Почечные тесты
Анализ мочи по Ничепоренко
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: 3день
· Hb = 140г/л
· Эритроциты = 4,4*1012/л
· Цветной показатель=0,8
· Лейкоциты = 4,4*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=2%
· Сегментоядерные=70%
· Эозинофилы=2%
· Моноциты=4%
· Лимфоциты=22%
· СОЭ = 10мм/ч
Общий анализ крови: поступление
· Hb = 140г/л
· Эритроциты = 4,4*1012/л
· Цветной показатель=0,9
· Лейкоциты = 6,6*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=3%
· Сегментоядерные=68%
· Эозинофилы=2%
· Моноциты=3%
· Лимфоциты=24%
· СОЭ = 10мм/ч
Общий анализ мочи: первое
· Цв соломенно-желтый
· Плотность 1040
· Реакция ph = 5.0
· Удельный вес 1010
· Лейкоциты 5-7 в п. зр
· Кетоны +
· Белок отрицателен
· Нитраты отц.
· Эритроциты отриц.
· Глюкоза отрц.
· Уробилин отр.
Общий анализ мочи: через 5дней
· Цв соломенно-желтый
· Плотность 1010
· Реакция ph = 5.0
· Удельный вес 1010
· Лейкоциты 001
· Кетоны +
· Слизь+
· Белок отрицателен
· Пл.эпителий 001
· Эритроциты отриц.
· Глюкоза отрц.
Почечные тесты
| Мочевина | 4,0 |
| Креатинин | 79,55 |
| Остаточный азот | 13,6 |
| Билирубин | 22.92 |
| Тимоловая проба | 1.57 |
| АСТ | 24.12 |
| АЛТ | 25.83 |
| прямой | 2,93 |
По Ничипоренко
Лейкоциты 1500 Эритроциты 500
Результат исследования крови на резус принадлежность – № группа крови В(III) , Rh +
УЗИ
Почки правая 108х45мм акустической плотности. Паренхима обычной окраски, толщиной до 18мм.
Ч.л.с не расширена, признаков конкрементов не найдено.
В нижней трети почки по медиальному контуру определяется солидное образование повышенной акустической плотности, деформированное наружного контура почки размерами 45х36мм в структуре образования определяется кистозный участок размерами 24х21мм содержащий неоднородную взвесь.
Левая почка 111,0х58,0мм. Паренхима обычной акустической плотности, толщиной до 18мм. Ч.л.с не расширена, признаков конкрементов не найдено, патологические объемных образований не выявлено.
Патологические изменения, увеличения и лимф. узлы за брюшиной не визуализируются.
Заключение: С-r правой почки
Рентген
На Rгр органов грудной клетки
Отмечается прозрачность легочных полей. Синусы свободные. Корни структурные.
ЭКГ
Ритм синусовый ЧСС 84-тахикардия. Нормальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации, в нижней стенке ЛЖ.
Обоснование клинического диагноза
Данные УЗИ
В нижней трети почки по медиальному контуру определяется солидное образование повышенной акустической плотности, деформированное наружного контура почки размерами 45х36мм в структуре образования определяется кистозный участок размерами 24х21мм содержащий неоднородную взвесь.
DS: С-r правой почки T1N0N0
Дифференцированный диагноз
При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, консистенция тугоэластическая, поверхность гладкая. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью.
Поликистоз – плотная бугристая почка. Также характерно хроническая почечная недостаточность, и двусторонние изменения, повышенная ветвистость чашек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах множество округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.
При туберкулезе. Специфический туберкулезный процесс в других органах. В анализах микобактерии туберкулеза.
Показания к операции
С-r правой почки.
Планируется операция люмботомия справа, нефроктомия справа.
Под эндотрахеальным наркозом.
Возможные осложнения: кровотечения, тромбоэмбол
Профилактика ВБИ: Цефарим 1,0 в/м за 40’ до операции
Осмотр анестезиолога
Состояние средней тяжести. Сознание ясное.
Согласие больной на проведение анестезиологического пособия получено
Жалобы на основное заболевание.
Печень, селезенка не увеличена.
Планируется эндотрахеальная анестезия
Операция: люмботомия справа, радикальная нефрэктомия справа
Под эндотрахеальной анестезии.
Ход: После обработки операционного поля произведен кожный разрез по Федорову справа.
Люмботомия справа. Мышцы рассечены. Брюшина отодвинута медиально. Почка вместе с околопочечной жировой клетчаткой тупым и острым путем выделено от окружающих тканей. Найден правый мочеточник, который выделен и пересечен. Выделена ножка правой почки, на ножку наложен зажим по Федорову. Произведена нефрэктомия справа. Произведена лимфодесекция паранефральных лимфоузлов.
Контроль гемостаз. В рану установлен резиновый выпускник и страховой дренаж. Послойно на рану наложены швы. Сверху повязка.
Макропрепарат – почка в нижнем полюсе правой почки имеется опухолевидное образование размером 4х4см.
DS: C-r правой почки.
Назначено:
· S. Morphinihydrochloridi 1х1,0 в/м с целью снятия болевого синдрома
· Кетотон 2,0 в/м при болях
· Роцефин 1,0 NaCl0,9% - 200,0 в/в капельно.
· С целью улучшения микроциркуляции – реополиглюкин 400,0 в/в.
Дневник
1день
ЧСС- 78, АД – 150/100 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного относительно удовлетворительное.
Жалобы на боли в поясничной области.
Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная
Диурез, аппетит, сон сохранен.
5день
ЧСС- 75, АД – 140/90 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного относительно удовлетворительное.
Жалобы на боли в области послеоперационных швов.
Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная
Диурез через катетер.
Послеоперационные швы обработаны, чистые.
Повязка влажная.
10день
ЧСС- 76, АД – 145/92 мм.рт.ст. t 36,5°
Состояние больного относительно удовлетворительное. Боль в области послеоперационных швов постепенно угасает. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, стул нормализуется.
Послеоперационные швы обработаны, чистые. Повязка сухая.
Выписной эпикриз
Ф.И.О больного
30.08.1953 года рождения находился на стационарном лечении в отделении урологии с .. по .. с клиническим диагнозом:С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты.
Жалобы при поступлении: На ноющие боли в поясничной области. Общую слабость.
Анамнез: Длительность заболевания год. Ухудшение самочувствия отмечает последние 10 дней. Нигде не лечился, не обследовался.
Локальный статус: Справа Симптом Гольфама (+).
Проведены обследования:
ОАК, ОАМ, Почечные тесты, анализ по Ничипоренко, УЗИ, Рентген грудной клетки.
Проведена операция под эндотрахеальной анестезией. Операция люмботомия справа. Радикальная нефрэктомия справа.
Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением
Получал косервативное лечение:
· S. Morphinihydrochloridi 1х1,0 в/м с целью снятия болевого синдрома
· Кетотон 2,0 в/м при болях
· Роцефин 1,0 NaCl0,9% - 200,0 в/в капельно.
· С целью улучшения микроциркуляции – реополиглюкин 400,0 в/в.
Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение).
Проведена беседа по программе ЗОЖ
Рекомендации:
1) Наблюдение у хирурга по месту жительства
2) Избегать переохлаждений
3) Соблюдать диету (сократить потребление соли, и жирной пищи), личную гигиену
4) Интерферон - иммуннотерапия.
Использованная литература
1. «Симптомы и синдромы в хирургии» И. М. Матяшин, А. А. Ольшанецкнй, А. М. Глузман „Здоров'я" Киев-1975
2. «Хирургические болезни» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА
Издание третье, переработанное и дополненное.
3. «Общая хирургия» С.В Петров
4. «Пропедевтика внутренних болезней» Н.А.Мухин В.С.Моисеев
5. Урология Н.А.Лопатка
6. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:
7. Медицина, 1992
8. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.