Университет
Кафедра урологии
История болезни
Ф.И.О больного
Клинический диагноз: С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты
Выполнил: студент V курса группы ПД-3-05
Преподаватель:
город 2010
Дата поступления: время 12.00
Отделение Урологии №4
Группа крови: B(III) Rh+
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О: больного
Число, месяц, год рождения: 30.08.1953 возраст 57лет
Гражданство:
Категория пациента: водитель
Место жительства: ул.N, дом 69
Диагноз направившего: С-r правой почки
Учереждения
Диагноз при поступление: С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты.
Клинический диагноз: С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты.
Жалобы
На ноющие боли в поясничной области. Общую слабость.
История развития заболевания (ANAMNESISMORBI)
Длительность своего заболевания, пациент оценивает в год. Нигде не обследовался. Не лечился. Ухудшение самочувствия отмечает последние 10 дней.
Предполагаемую причину возникновения заболевания, пациент видит во влияние профессиональной вредности – работал длительное время водителем, сидячий образ жизни, длительное нахождение на холодной, сырой земле, во время починки автотранспорта. Как следствие из этого вытекают частые простуды, грипп.
История жизни (ANAMNESISVITAE)
1) Краткие биографические данные: Родился 1953. Образование высшее
2) Профессиональный анамнез: Работал длительное время водителем.
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Алкоголь по праздникам. Не курит.
5) Перенесенные заболевания и травмы: ОРВИ, грипп.
6) Репродуктивная функция: 2детей.
7) Аллергологический анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общеесостояние.
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: вынужденное
4. Телосложение: нормастеническое,
5. Температура тела: 36.8
6. Вес, рост: 73кг, 170см
7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
8. Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.
9. Половые органы: по мужскому типу.
10. Ногти здоровые
11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны
Органы чувств
Глаза: бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Обоняние: без особенностей
Система дыхания
Осмотр:
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: цилиндрическая.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Тип дыхания грудной.
- Симметричность дыхательных движений.
- Число дыхательных движений в минуту: 18
- Ритм правильный
Пальпация:
- Безболезненная.
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |
| Верхняя граница | |||
| 1 | Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
| 2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
| Нижняя граница | |||
| 1 | По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
| 2 | По срединно – ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
| 3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| 4 | По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| 5 | По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| 6 | По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| 7 | По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечнососудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
| Левая | 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее) |
| Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
- число сердечных сокращений – 74
- первый тон нормальной звучности
- второй тон нормальной звучности
- дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 150/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
Полость рта:
· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
· Состояние зубов: зубы санированы.
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Не участвует в акте дыхания
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь
Перкуссия: границы печени по Курлову:
· верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
· Правая передней подмышечная-8 ребро.
· Правая окологрудинная-6 ребро
· Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.
· По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
· по передней срединной линии – 7-9 см.
· по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа
· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Мочевой пузырь под лоном не пальпируется. Система половых органов: развиты по мужскому типу. Трещин, язв нет. Жалоб на боли нет.
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области справа ниже XII ребра боль не возникает – положительный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Эндокринная система
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервная система
Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики:
· сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
· Интеллект резвый.
· Поведение адекватное.
· Уравновешен, общителен.
· Никаких отклонений не наблюдается
· Двигательная сфера: Походка устойчивая, безболезненная.
Местные изменения (STATUSLOCALIS)
Поясничная область симметричная. Почки не пальпируются. Справа Симптом Гольфама(+)
Мочеиспускание самостоятельное.