Комплексне хірургічне лікування хворих похилого віку на калькульозний холецистит поєднаний з холедохолітіазом (стр. 4 из 6)

Проводячи вивчення насичення трансферину залізом, нами було відмічено зростання цього показника з 0,186±0,035 ум. од. до 0,188±0,002 ум. од при І ступені тяжкості ГПН та 0,214±0,014 ум. од при ІІІ ступені гострої печінкової недостатності. При обтураційній жовтяниці, спостерігалось зниження активності антиоксидантного захисту, що проявлялось значним зростанням церулоплазміну – мідьвмісного металоферменту. Так кількість його збільшувалася від 37,86±0,604 ум. од. при І ступені, до 55,215±0,485 ум. од. (р<0,01) при ІІІ ступені тяжкості гострої печінкової недостатності. Каталаза, як основний фермент системи АОЗ значно зменшувалась у хворих з наростанням ступеня тяжкості ГПН від 7,174±0,24 мгН₂О₂/1млпри І ступнні до 5,538±0,61 мгН₂О₂/1млпри ІІІ, що є меншим у 1,2-1,6 раза в порівнянні з показниками контрольної групи (р< 0,05)

З метою передопераційної консервативної підготовки застосовували наступні медикаментозні препарати: вітчизняний гепатопротектор – 40% розчин глутаргіну по 10 мл на 5% розчині глюкози, 5% розчин глюкози з 6 ОД інсуліну та 5% розчином аскорбіновоі кислоти по 4-6 мл, 200-400 мл реосорбілакту, вітаміни В₁, В₆, В₁₂, но-шпу, 3% КСІ, панангін 10 мл, трисоль. При легкому і середньому перебігу печінкової недостатності вводили 10 мл 40 % розчину глутаргіну та 20 мл при тяжкому перебігу печінкової недостатності, а при традиційному оперативному втручанні виконували канюлювання пупкової вени, і на протязі 5-7 діб вводили в портальне русло 40 % розчин глутаргіну 20 мл на добу, а при тяжкій печінковій недостатності в портальне русло крім глутаргіну та загальноприйнятих середників, вводили 100 мл перфторану (дробно по 50 мл 2 рази на добу) впродовж 3-5 діб.При потребі хворим вводили кровозамінні, білкові препарати (10% розчин альбуміну) та розчини амінокислот (інфезол, амінол по 500 мл). З метою профілактики холемічних кровотеч, застосовували гемостатичні препарат - 5 % x-амінокапронової кислоти по 100 мл довенно, 10 % розчин хлориду кальцію 10 мл довенно, 1 % розчин вікасолу 4,0-6,0 мл дом’язево, дицинон або 12,5 % розчин етамзілату натрію 4,0 дом’язево).

З першої доби госпіталізації всім хворим починали проводити парентеральну антибіотикотерапію, призначаючи антибіотики широкого спектру дії. Застосовували введення двох антибіотиків: синтетичні пеніциліни (ампіцилін 1,0 г 4 рази в добу дом’язево) з групою цефалоспоринів ІІ-ІІІ поколінь цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон по 1,0 г 2 рази на добу дом’язево та 1,0 г довенно на 0,9 % розчині NaCl), при необхідності доповнювали застосуванням фторхінолонів (абактал 5,0 мл довенно на 5 % розчині глюкози двічі на добу, або цифран 200-400 мг довенно двічі).

Виходячи з отриманих результатів комплексного біохімічного, імунологічного і інструментального обстеження хворих, дотримувалися наступної лікувально-діагностичної тактики (рис.1).

Оперативні втручання були виконані у 121 хворого з обтураційною жовтяницею. Вибір методу операції залежав від рівня обтурації жовчновивідних шляхів, тривалості жовтяниці та наявності в хворого проявів ГПН різного ступеня.

Отож, у 96 хворих, в тому числі у 3 зі стенозуючим прапілітом, була виконана ЕРХПГ з наступним проведенням ЕПСТ, яка дала можливість у 80 хворих відновити прохідність жовчновивідних шляхів, причому в 58 хворих конкременти видалено кошичком Дорміа, у 22 – вони відійшли самостійно.

У 31 хворого було проведено лапаротомну холецистектомію, холедохотомію, літоекстракцію та дренування жовчновивідних проток, з них 16 пацієнтам на гострий та хронічний холецистит, ускладнений холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею, в яких після проведення. І етапом ЕПСТ не вдалось провести літоекстракції конкрементів, другим етапом виконана лапаротомна холецистектомія з наступним зовнішнім дренуванням, а в 15 хворих проведена одноетапна операція – лапаротомія, холецистектомія з наступною літоекстракцією та дренуванням холедоха.

Проведення зовнішнього дренування загальної жовчної протоки було виконано за наступними методами: у 4 хворих проведено дренування холедоха за Кером, у 17 – за Вишневським, у 3 - за Холстедом, а у 7 – операцію завершували зовнішнім дренуванням за Піковським.

У 1 хворого з гострим холециститом, холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею, після проведення холецистектомії накладено холедоходуоденоанастомоз, а одному хворому, якому після проведення ЕРХПГ та ЕПСТ конкременти було видалено, проведено лапаротомну холецистектомію.

Серед 29 хворих з резидуальним холедохолітіазом, у 4 не вдалось ліквідувати причину обтураційної жовтяниці, тому 2 з них після попередньої ЕПСТ проведено лапаротомію та накладено холедоходуоденоанастомоз, а в 2 хворих, у яких була невдала ЕПСТ, проведено лапаротомію, літоекстракцію та зовнішнє дренування холедоха за Вишневським.

9 хворим з важкою супутньою патологією, високим анестезіологічним та операційним ризиком, проведення ЕПСТ було основним методом лікування, і після ліквідації холедохолітіазу та клінічних ознак обтураційної жовтяниці вони були виписані з клініки.

У 50 хворих з гострим та хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом та ускладненим обтураційною жовтяницею, після проведеної ендоскопічної папілосфінктеротомії та санації гепатикохоледоха, через 2-5 днів другим етапом була виконана лапароскопічна холецистектомія.

Рис. 1. Алгоритм лікувально-діагностичної тактики у хворих похилого і старечого віку на обтураційну жовтяницю доброякісного генезу

При проведенні лапароскопічної холецистектомії пневмоперитонеум утримували на рівні 8-10 мм рт. ст. Це особливо важливе у хворих похилого і старечого віку з патологією серцево-судинної системи. При цьому не спостерігалось гемодинамічних порушень у хворих даної вікової категорії.

Таким чином, після першого етапу хірургічного лікування з клініки було виписано 34 хворих, з них у 25 жовчний міхур був видалений раніше, і 9 хворих, які від подальшого оперативного лікування відмовились, в зв’язку з високим анестезіологічним та операційним ризиком. Всього оперовано лапаротомним методом 37 пацієнтів, а 50 хворим виконано лапапроскопічну холецистектомію.

Глутаргін, як відомо, володіє певною гепатопротекторною дією, тому його застосування, надзвичайно ефективно зменшує кількісний вміст ферментів цитолізу гепатоцитів, чим покращується, функціональний стан печінки, зокрема, її дезінтоксикаційну, білоксинтезуювальну, антиоксидантну та імуностимулюючу функції.

В післяопераційному періоді померло 2 хворих (1,65 %). Серед них один від прогресуючої поліорганної недостатності і один – від важкої супутньої патології і гнійного холангіту.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено нове вирішення наукового завдання покращення хірургічного лікування холециститів, ускладнених холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею, у осіб похилого і старечого віку в залежності від змін гомеостазу та ураження функціональної недостатності гепатоцитів.

1. Дисфункція печінки характеризувалась суттєвими змінами фракцій сироваткового білка, вивчених методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі, і супроводжувалась гіпопротеінемією, гіпоальбумінемією, диспротеінемією фракцій (збільшенням кількісного вмісту білків гострої фази: б₁-антитрипсину, церулоплазміну, б₂-макроглобуліну та зменшенням кількісного вмісту трансферину, а фракція 21 – фібриноген, при ІІ та ІІІ ступенях гострої печінкової недостатності не визначалась), зростав кількісний вміст b–ліпопротеїдів (фракція 27) та з’являлись парапротеїни.

2. У хворих похилого і старечого віку на тлі пригнічення гомеостазу встановлено кількісні та якісні зміни IgG, IgA, IgM, які характеризувались збільшенням кількості IgG в КП гелі та фракціях 27-25 дрібнопористого гелю, з паралельним достовірним зниженням IgG у фракціях 23-21, що вказує на ураження імунного захисту організму, при збільшенні кількості IL-1b до 48,52±1,72 пг/мл та IL-6 до 57,41±3,72 пг/мл, вміст яких достовірно залежало від рівня загального білірубіну та ступеня тяжкості гострої печінкової недостатності.

3. Довготривала холемія призводить до посилення процесів процесів перекисного окислення ліпідів із збільшенням вмісту дієнових кон’югат до 2,20±0,037 Е/мл та малонового альдегіду до 6,505±0,136 нмоль/мл, виснаженням активності антионсидантного захисту, та порушенню активності органоспецифічних ферментів – маркерів цитолізу гепатоцитів (аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, аргінази, сорбітолдегідрогенази, орнітилкарбомоїлтрансферази, холінестерази), які сприяють гепатоцитолізу та виникненню гострої печінкової недостатності.

4. Для корекції порушеного гомеостазу та функціональної здатності гепатоцитів застосовували 40 % розчин глутаргіну по 10 мл довенно на 5 % розчині глюкози при легкому і середньому перебігу печінкової недостатності, та 40 % розчин глутаргіну 20 мл при тяжкому перебігу печінкової недостатності, а при традиційному оперативному втручанні виконували канюлювання пупкової вени, і на протязі 5-7 діб вводили в портальне русло 40 % розчин глутаргіну 20 мл на добу, а при тяжкій печінковій недостатності в портальне русло крім глутаргіну та загальноприйнятих середників, вводили 100 мл перфторану (дробно по 50 мл 2 рази на добу) впродовж 3-5 діб, що підвищувало резистентність мембран гепатоцитів, відновлювало енергетичний обмін, посилювало білоксинтезувальну функцію печінки.