МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І.ПИРОГОВА
На правах рукопису
ЧЕРЕПЕНКО Ігор Віталійович
УДК 616-089+616.366-002+616.36-008.5+616.36
14.01.03. – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.
Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професорЖеліба Микола Дмитрович, Вінницький національний медичний університету імені М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;
- доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти.
Захист відбудеться "13" травня 2008 р. о 12-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул.Пирогова, 56.
Автореферат розісланий "10" квітня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Д 05.600.01, доктор медичних наук,
Професор Хіміч С.Д.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За останні десятиріччя кількість хворих на жовчнокам’яну хворобу збільшилась в 2,8 рази, переважно за рахунок людей похилого і старечого віку. За даними різних авторів питома вага цієї групи хворих збільшилась з 25 % до 45 %, при цьому майже у 80 % із них виникають різноманітні ускладнені форми захворювання, зокрема поєднання з холедохолітіазом, обтураційною жовтяницею і, як наслідок, виникнення гострої печінкової недостатності, яка супроводжуються великою частотою післяопераційних ускладнень і високою післяопераційною летальністю в межах 10-12 % без вираженої тенденції до зниження (Воровський О.О., 2007; Годлевський А.І., 2007; Дзюбановський І.Я., 2007; Кондратенко П.Г., 2002).
В даний час ведеться активний пошук найбільш раціональних і оптимальних підходів до комплексного лікування хворих на холецистит, поєднаний з холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею, що ускладнився гострою печінковою недостатністю у людей похилого і старечого віку. Однак, якщо питання лапароскопічної холецистектомії при хронічному калькульозному холециститі можна вважати вирішеним, то по відношенню до застосування останньої при гострому калькульозному холециститі, ускладненому обтураційною жовтяницею та наявними проявами гострої печінкової недостатності, вони до цих пір вважаються дискутабельними та потребують подальшого обґрунтування (Павловський М.П., 2005; Ничитайло М.Ю., 2004; Захараш М.П., 2007).
Холедохолітіаз та спричинена ним обтураційна жовтяниця, у осіб старшого віку, при яких настають суттєві зрушення функціонального стану гепатоцитів, вимагає в доопераційному періоді проведення декомпресії жовчних шляхів (Ткачук О.Л., 2006).
Застосування відкритих оперативних втручань у хворих з тяжким холестазом приводить до високого ступеня операційного ризику, виникнення тяжких ускладнень і зростання післяопераційної летальності (Лупальцов В.І. і співавт., 2003; MajeskiJ., 2004).
Для корекції функціонального стану гепатоцитів рядом авторів запропоновано застосування вітчизняного гепатопротектора глутаргіну (Маленко А.Ю. і співавт., 2005; Нейко Є.М. і співавт., 2005).
Вивчення питання патогенезу ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби у осіб похилого і старечого віку на основі аналізу стану білоксинтезувальної функції печінки, імунної системи, стану перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, органоспецифічних ферментів печінки: орнітинкарбомоїлтрансферази, аргінази, сорбітолдегідрогенази до операції та в динаміці післяопераційного періоду, має важливе значення у виникненні ендотоксикозу і печінкової недостатності (Василюк М.Д. і співавт., 1999; PadilloF.J. etal. 2001).
Вищенаведені питання є актуальними і стали передумовою виконання даної роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Тема дисертації затверджена Проблемною Комісією МОЗ України за фахом “Хірургія” (20.04.2004 р., протокол № 7) та на засіданні Вченої Ради Івано-Франківської державної медичної академії (18.06.2004 р., протокол № 7). Дисертація є фрагментом планової комплексної наукової роботи кафедри факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного університету "Комплексне хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії і при діабетичній стопі" (№ держреєстрації 01044U4005477). Здобувая є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи.
Мета дослідження. Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів у хворих похилого та старечого віку на калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею, на основі вивчення окремих ланок патогенезу виникнення гострої печінкової недостатності.
Завдання дослідження:
1. Вивчити зміни спектру фракцій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в поліакриамідному гелі, кількісні і якісні зміни Ig G, Ig A, Ig M в цих фракціях, рівня деяких біологічно активних речовин (цитокінів - IL-1b та IL-6) в динаміці захворювання і хірургічного лікування та їх значення в розвитку ступеня гострої печінкової недостатності.
2. Встановити наявність і діапазон порушення показників пероксидного окислення ліпідів клітинних мембран, стану антиоксидантного захисту, печінкових та металовмісних ферментів, органоспецифічних ферментів печінки і їхнє значення в прогнозуванні виникнення та перебігу печінкової недостатності у хворих похилого та старечого віку на гострий та хронічний холецистит та обтураційну жовтяницю.
3. Розробити показання та удосконалити техніку виконання першого етапу комплексного хірургічного лікування – декомпресії позапечінкових жовчних ходів шляхом ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) та видалення конкрементів, застосуванням стентів або холедохоназальної декомпресії.
4. Розробити модель активного захисту гепатоцитів, застосуванням внутрішньовенного або внутрішньопортального введення глутаргіну, для виконання другого етапу оперативного лікування обтураційної жовтяниці спричиненої калькульозним холециститом – лапароскопічної чи лапаротомної холецистектомії.
Об'єкт дослідження: Хворі похилого і старечого віку на холецистит, поєднаний з холедохолітіазом та ускладнений обтураційною жовтяницею.
Предмет дослідження: зміни спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, кількісний і якісний вміст у цих фракціях Ig G, Ig A, Ig M та факторів клітинного імунітету, порушення перекисного окиснення ліпідів і рівень антиоксидантного захисту, активності металовмісних ферментів та деяких ферментів печінки, методи попередження і лікування гострої печінкової недостатності та хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби ускладненої обтураційною жовтяницею у хворих похилого та старечого віку.
Методи дослідження: фізикальне обстеження хворих; лабораторні – загально-клінічне обстеження, вивчення спектру фракцій сироваткового білка, вмісту трансферину, церулоплазміну, орнітинкарбомоїлтрансферази, сорбітолдегідрогенази, аргінази, продуктів перекисного окиснення ліпідів та стану антиоксидантного захисту; визначення рівня цитокінів - IL-1b та IL-6; імунохімічні – визначення якісного і кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі; інструментальні – ультразвукове дослідження печінки та жовчновивідних шляхів, езофагофіброгастродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, статистична обробка отриманих результатів досліджень.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих похилого і старечого віку на гострий та хронічний холецистит поєднаний з холедохолітіазом та ускладнений обтураційною жовтяницею, встановлені зміни спектру фракцій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в поліакриаламідному гелі, які проявлялись зниженням вмісту альбуміну в 1,4-1,7 раза, диспротеінемією фракцій посттрансферинової зони швидких та повільних трансферинів, які характеризувались збільшенням вмісту б1-антитрипсину та церулоплазміну, зменшенням кількісного вмісту трансферину і фібриногену та зростанням кількісного вмісту b–ліпопротеїду, що вказує на ураження функціонального стану печінки.
Вперше встановлено, що при обтураційній жовтяниці доброякісного генезу у цих хворих, що ускладнилась ГПН, виникає значне порушення синтезу різних класів імуноглобулінів, які проявляються дисімуноглобулінемією, що призводить до появи патологічних імунних комплексів в крупнопористому гелі: збільшенням в 5,2 раза Ig G та різке зниження в 2-3,1 раза їх вмісту в зоні природних антитіл (p<0,05), появою імунних комплексів Ig А. З наростанням холемії встановлено зростання вмісту цитокінів - IL-1в в 1,09-1,85 раза, а IL-6 в 4,15-7,72 раза.
Встановлено порушення функціонального стану печінки, в залежності від ступеня тяжкості гострої печінкової недостатності, що проявляється збільшенням вмісту кінцевих продуктів пероксидного окислення ліпідів: МА в 1,96 раза та ДК в 3,05 раза; зниженням стану антиоксидантного захисту. При виникненні гострої печінкової недостатності наступало підвищення активності органоспецифічних ферментів печінки: аргінази, сорбітолдегідрогенази, орнітил-карбомоїлтрансферази та зниженням активності холінестерази, що вказувало на виражені функціональні розлади печінки.