ОСЛОЖНЕНИЯ Н.Я.К.
Осложнения Н.Я.К. разделяют на две основные группы: местные и системные. К первым относят:
1. Перфорация толстой кишки. Перфорация может произойти в свободную брюшную полость или быть прикрытой. В первом случае, на фоне уже имеющихся болей, появляются более сильные боли, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, коллапс, На обзорной рентгенограмме- серп газа под диафрагмой. В случае прикрытой перфорации, клиническая картина может быть выражена. Кроме того, клиническая картина может быть стертой у больных находящихся в предельно тяжелом состоянии. В таких случаях придают значение внезапному ухудшению состоянию больного. Надо иметь в виду, что перфорации могут быть множественными. Перфорации нередко предшествует острая дилатация ободочной кишки. Лечение перфорации только хирургическое. Показаны субтотальная колэктомия или проктоколэктомия. В настоящее время оставлена операция ушивания перфоративного отверстия и проксимальной декомпрессии.
6. Острая токсическая дилатация толстой кишки – грозное осложнение Н.Я.К., патогенез которого недостаточно ясен. В последнее время придают определенное значение дегенеративным изменениям в нервно-мышечном аппарате стенки толстой кишки и дефициту в организме калия. Выделяют три степени расширения толстой кишки:
1 степень – диаметр кишки достигает 8-10 см.
2 степень – диаметр кишки от 10 до 14 см.
3 степень – диаметр 14 см. и более.
Первая степень расширения, как правило, потенциально обратимая, при 2 ой и 3 ей создается угроза перфорации. Летальность составляет 30%.
В клинической картине преобладает симптомы тяжелой общей интоксикации, вздутие живота и асимметрия брюшной стенки, прекращение или уменьшение диареи. На обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляется резкое расширение всей или участка толстой кишки, чаще поперечно-ободочной. Первая степень расширения подлежит консервативной терапии. Вторая и третья при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-24 ч., подлежат операции. Показана субтотальная колэктомия или проктоколэктомия.
4. Массивное кишечное кровотечение – развивается в 3% наблюдений. Примесь крови в испражнениях является доминирующим симптомом Н.Я.К. Под массивными кровотечениями следует понимать прогрессивно нарастающие явления анемии, диктующие необходимость для поддержания жизни больного переливания 1-2 литров крови в сутки. В большинстве случаев массивные кишечные кровотечения прекращаются спонтанно или под влиянием гемостатической терапии. В 1-5% случаев больным показано операция субтотальной колэктомии или проктоколэктомии.
5. Стриктуры толстой кишки – развиваются в 9% наблюдений, нередко до степени полной непроходимости кишечника. Практическое значение этого осложнения велико, во первых, стриктуры резко ухудшают течение основного заболевания, во –вторых, они могут приниматься за злокачественное новообразование. Диагностические трудности решает гистологическое исследование биопсийного материала. Оперативное вмешательство показано при развитии кишечной непроходимости, при прогрессировании основного процесса.
5.Рак толстой кишки на фоне Н.Я.К. может развиться в 3% случаев, опасность заболеть раком толстой кишки у больных Н.Я.К. в 11 раз больше, чем у здоровых людей. Одной из наиболее характерных особенностей рака, развивающегося на фоне язвенного колита, является чрезвычайно плохой прогноз его, в связи с преобладанием низкодифференцированных форм и трудностей дифференциальной диагностики. Своевременно рак на фоне язвенного колита становится не более, чем в 50 % наблюдений. Характерной особенностью такого рака является первичная множественность опухолей. Опасность заболеть раком через 10 лет основного процесса составляет 4%, а спустя 25 лет – 41%.
К системным осложнениям относят афтозные стоматиты, узловатую эритему, иридоциклиты, ириты, артриты, ревматоидного типа, гангренозную пиодермию, гепатит, пиелонефрит.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение показано большинству больных, лишь в 15% случаев встает вопрос об оперативном вмешательстве. В последнее время наибольшего эффекта удается добиться назначением препарата салазоперина и его многочисленных аналогов: салазоперидина и салазоперидазина и т.д. Курс лечения 3-4 недели. Противопоказан при лейкоцитах ниже 4000. Кроме того, в числе обязательных назначений- переливание цельной крови, плазмы, витаминотерапия, коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния. Назначение стероидных гормонов показано при:
1. молниеносной форме Н.Я.К.
2. системных осложнениях
3. тяжелых распространенных поражениях, когда операция противопоказана.
4. Коллапсе, шоке
Учитывая, что в настоящее время Н.Я.К. относят к разряду аутоиммунных заболеваний, неотъемлемой частью лечения больных с данной патологией является проведение экстракорпоральных методов детоксикации, таких как плазмоферез, гемосорбция, лимфосорбция. Смысл такого лечения заключается в удалении избыточного количества циркулирующих иммунных комплексов, а также бактериальных токсинов.
Хирургическое лечение Н.Я.К. показано в следующих случаях:
1. Перфорация ободочной кишки или обоснованное подозрение.
2. Острая дилатация, не поддающаяся консервативной терапии в течение 6-24 ч.
3. Профузное кишечное кровотечение.
4. Развитие стойких стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости, при хроническом и рецидивирующем течении.
5. Рак на фоне хронического процесса.
6. Рецидив заболевания на оставшихся участках.
7. Неэффективность консервативной терапии при молниеносной форме в течение 7-10 дней.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В последнее время большинством хирургов выполняются, в основном, три вида оперативных вмешательств при Н.Я.К. или их модификации:
1. Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом.
2. Проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией.
3. Проктоколэктомия с анальной илеостомией.
4. Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом выполняется одномоментно или в два этапа, в зависимости от тяжести состояния больного. При двухмомнтной операции вначале выполняется субтотальная резекция ободочной кишки с абдоминальной илеостомией и выведением дистального конца сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку, а через 4-6 месяцев производится второй этап – наложение илеоректального анастомоза или низкого илеосигмоидального. Преимущество операции в два этапа у тяжелых больных очевидны: во-первых, легче переносятся больными, во-вторых, сохранение пораженной культи прямой кишки практически не влияет на общее состояние и, кроме того, воспалительный процесс в ней за 4-6 мес. знаЧительно стихает. У ряда больных после субтотальной колэктомии сохряняется диарея, в связи с чем предложено несколько вариантов формирования илеоректального анастомоза. Наиболее известные из них анастомоз по Филлесу-Баррону в форме «9» и по Васильеву с образованием тонкокишечного резервуара из приводящего и отводящего отрезков подвздошной кишки.
5. Проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией выполняется при тяжелых деструктивных процессах в прямой кишке, стриктурах, раке и , когда воспалительный процесс в прямой кишке прогрессирует после ее отключения после субтотальной колэктомии. Операция выполняется брюшно-промежностным доступом. Операция имеет то преимущество, что в зависимости от состояния больного, она может быть прервана и переведена в двухэтапную, т.е. ушитая и погруженная в илеосакральное пространство культя прямой кишки может быть удалена через 1-2 месяца после выхода больного из тяжелого состояния. Абдоминальная илеостома тягостна для больного и в 25% развиваются тяжелые психические расстройства.
6. Проктоколэктомия с анальной илеостомией лишена этого недостатка. Известно, что при Н.Я.К. поражается преимущественно слизистая оболочка толстой кишки. Если следовать этой концепции, то радикальными операциями можно считать такие, в ходе которых удаляется вся толстая кишка со слизистой оболочкой прямой кишки и анального канала. Кроме того, известно, что функция аноректальной зоны осуществляется через сенсорные нервно-мышечные окончания. На этом принципе основана операция проктоколэктомия с анальной илеостомией, когда удаляется слизистая оболочка культи прямой кишки и анального канала, а низведенная подвздошная кишка фиксируется швами к внутреннему сфинктеру прямой кишки. Таким образом, сохраняется функция аноректальной зоны.
Из приведенных данных, обнаруживается очевидная тенденция к радикализму и это оправдано, т.к. оставление даже небольшого участка толстой кишки неизбежно приводит к рецидиву заболевания. Не приводят к излечению и палиативные операции типа сегментарных резекций, илео – и сигмостомий для выключения пораженных участков кишки на продолжительное время.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В клинической практике Н.Я.К. приходится дифференцировать от целого круга заболевания, имеющих сходную клиническую картину: болезни Крона, ишемического колита, амебной и бактериальной дизентерии, рака, полипоза, дивертикулита ободочной кишки.
1. Болезнь Крона или гранулематозный колит. Его отличительными признаками являются:
А) менее выраженная диарея и, в большинстве случаев, отсутствие кровотечений.
Б) процесс носит интрамуральный характер, распространяется на все слои кишечной стенки.
В) язвы менее обширны, щелевидной формы, пересекаясь между собой они имеют вид «булыжной мостовой»
Г) характерно развитие спаечного процесса межкишечных свищей и абсцессов, которые часто пальпируются брюшную стенку
Д) характерно сегментарность, очаговость и прерывистость поражения, по типу прыжков кенгуру.