Другим альтернативным методом лечения рефрактерной обструктивной ГКМП является транскатетерная алкогольная септальная аблация. Этаноловая аблация симулирует гемодинамические изменения после миэктомии, уменьшая толщину и сократимость межжелудочковой перегородки, улучшая отток из левого желудочка, уменьшая степень митральной регургитации. 1-3 мл (в среднем 1.5-2 мл) чистого этанола вводят в септальную ветвь, вызывая инфаркт от 3 до 10 % массы миокарда левого желудочка (около 20 % перегородки). При успешном проведении аблации возможно быстрое снижение градиента давления сразу после операции. Но чаще наблюдается прогрессивное снижение градиента в течение 6-12 месяцев. Эффект достигается за счет ремоделирования перегородки. При этом не происходит значимого ухудшения сократительной способности левого желудочка. Результат достигается как у пациентов с большим градиентом давления, так и у тех, у кого обструкция выводного тракта выявляется только после провокационных проб. Часто после операции наблюдается бифазный ответ: резкое снижение градиента за счет станнинга миокарда с последующим подъемом на 50 % на следующий день, затем в течение нескольких месяцев постепенное снижение. Сравнение результатов миэктомии и септальной аблации показывает идентичный уровень снижения градиента при обеих операциях.
Другие эффекты этаноловой аблации включают: нормализацию давления в левом желудочке, снижение систолической перегрузки. По данным ЭхоКГ наблюдается регресс гипертрофии стенки левого желудочка.
Ассоциированная с алкогольной аблацией смертность составляет от 1 % до 4 %. Имплантация постоянного водителя ритма в связи с развитием атриовентрикулярной блокады требуется в 5-30 % случаев, но это осложнение можно предотвратить использованием меньшего количества этанола. В отличие от септальной миэктомии, при которой чаще происходит блокада левой ножки пучка Гиса; основное нарушение проводимости при септальной аблации – блокада правой ножки. Также возможна диссекция коронарной артерии; развитие обширного переднеперегородочного инфаркта вследствие ретроградного затекания спирта.
Показанием для проведения алкогольной септальной аблации являются: больные с тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функционального класса по NYHA), рефрактерной к медикаментозному лечению; с субаортальным градиентом давления больше или равным 50 мм. рт. ст. определенным по данным ЭхоКГ в покое или после провокационных проб.
Преимущества аблации:
· не проводится в условиях искусственного кровообращения – нет сопряженного с этим риска;
· короткий госпитальный период;
· короткий период реабилитации;
· меньшие экономические затраты;
· расширение показаний для операции (за счет пожилых и больных с сопутствующей патологией).
Потенциальные недостатки:
· риск повреждения левой коронарной артерии;
· в ряде случаев технически невозможно достижение или идентификация целевой септальной ветви;
· низкий уровень успеха у лиц с большой толщиной перегородки и аномалиями створок митрального клапана или папиллярных мышц.
Таким образом, стратегия лечебных мероприятий при ГКМП достаточно сложна и предполагает индивидуальный анализ всего комплекса клинических, анамнестических, гемодинамических показателей, результатов генной диагностики и стратификации риска ВС, оценку особенностей течения заболевания и эффективности используемых вариантов лечения. В целом рациональная фармакотерапия в сочетании с хирургическим лечением и электрокардиотерапией позволяет получить хороший клинический эффект, предупредить возникновение тяжелых осложнений и улучшить прогноз у значительной части больных ГКМП.
Прогноз. Годовая летальность составляет 3-8%, причем внезапная смерть возникает в 50 % подобных случаев. Пожилые больные умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности, а молодые внезапно вследствие развития пароксизмов желудочковой тахикардии, полной атриовентрикулярной блокады с асистолией, острого инфаркта миокарда (который может возникнуть и при малоизмененных коронарных артериях). Нарастание обструкции выходного тракта левого желудочка либо снижение его наполнения во время физической нагрузки также может быть причиной внезапной смерти.
Литература:
1. Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 812 с.
2. A Report of the American Collage of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2003; 24: 1965–91.
3. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние проблемы (по материалам сообщения Международного комитета экспертов по ГКМП). Consilium-medicum, 2004, Том 6, № 5.
4. Рязанов А.С. Клинико-генетические аспекты развития гипертрофии миокарда левого желудочка. Российский кардиологический журнал, 2003, №2.
5. Сердце и метаболизм, 2006, № 17.
· G. Lopashuk. Гипертрофическая кардиомиопатия: роль мутаций генов саркомерных белков и белков энергетического метаболизма в патогенезе заболевания.
· C.S. Redwood. Изменения в клетке при гипертрофической кардиомиопатии.
· E. Tadamura. Визуализация метаболизма при гипертрофической кардиомиопатии.
· H. Seggewiss, A. Rigopoulos. Новый метод лечения гипертрофической кардиомиопатии: алкогольная септальная аблация.
Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра госпитальной терапии
Зав.каф. Везикова Н.Н.
Преподаватель: ассистент кафедры Рябков В.А.
Реферат:
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Выполнила: студентка 71618 группы
отделения лечебное дело
Цветкова Вера Владимировна
Петрозаводск 2009
Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра госпитальной терапии
Зав.каф. Везикова Н.Н.
Преподаватель: ассистент кафедры Рябков В.А.
Реферат:
Инфекционный эндокардит.
Выполнила: студентка 71618 группы
отделения лечебное дело
Цветкова Вера Владимировна
Петрозаводск 2009
Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра госпитальной терапии
Зав.каф. Везикова Н.Н.
Преподаватель: ассистент кафедры Рябков В.А.
Представление о больном.
Выполнила: студентка 71618 группы
отделения лечебное дело
Цветкова Вера Владимировна
Петрозаводск 2009
Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра госпитальной терапии
Зав.каф. Везикова Н.Н.
Преподаватель: ассистент кафедры Рябков В.А.
Представление о больном.
Выполнила: студентка 71618 группы
отделения лечебное дело
Цветкова Вера Владимировна
Петрозаводск 2009
Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра госпитальной терапии
Зав.каф. Везикова Н.Н.
Преподаватель: ассистент кафедры Рябков В.А.
Представление о больном.
Выполнила: студентка 71618 группы
отделения лечебное дело
Цветкова Вера Владимировна
Петрозаводск 2009