При значительном увеличении органов брюшной полости, например, при поражениях печени и селезёнки, при наличии больших опухолей уже поверхностная пальпация позволяет определить указанные состояния.
Объективные данные могут быть получены при пальпации в так называемых болевых точках.
Если провести линию, соединяющую пупок и мечевидный отросток, то на середине этой линии располагается точка, болезненная при раздражении солнечного сплетения, что имеет место при язвенной болезни, панкреатите, холецистите.
Прямая линия, соединяющая пупок с правой подмышечной впадиной - пупочно-подмышечная линия ( у мужчин эта линия проходит через правый сосок - пупочно-сосковая линия ), пересекает рёберную дугу в точке желчного пузыря. Эту точку можно найти и проведя вертикальную линию по краю правой прямой мышцы живота.
На середине расстояния между пупком и местом пересечения пупочно-подмышечной линии с рёберной дугой располагается панкреатическая точка. Если провести биссектрису угла, образованного этими же линиями - срединной и пупочно-подмышечной и взять по этой линии отрезок от пупка до рёберной дуги, то на середине этого отрезка располагается пилорическая точка.
2Аппендикулярные точки. 0 На середине линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости, располагается точка Мак Бернея ( Ch.McBurney,американский хирург). Если соединить две передние верхние ости подвздошной кости, то на границе наружной и средней трети справа располагается точка Ланца (O.Lanz, швейцарский хирург).
2Панреатические зоны и точки. 0 Если провести две взаимно перпендикулярные линии через пупок - linea mediana anterior и linea umbilicalis и поделить биссектрисой верхний правый угол, то образованный внутренний угол назывется зоной 0 или треугольником Шоффара ( A.E.Chauffard, французский врач) или холедохо-панкреатической зоной, где определяется болезненность при поражении головки поджелудочной железы. Симметричная зона слева называется 2зоной М.Губергрица-Скульского, которая болезненна при процессах в области тела поджелудочной железы.
Точка Дежардена (A.Dejardins, французский хирург) расположена на 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненна при процессах в области головки поджелудочной железы.
Точка А.Губергрица - симметричная точка слева на 6 см от пупка по линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной. Болезненна при поражении хвостового отдела поджелудочной железы.
Точка Мейо-Робсона ( A.W.Mayo-Robson,английский хирург) слева на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги. Свидетельствует о поражении в области хвостового отдела поджелудочной железы.
Точка Кера ( H.Kehr, немецкий хирург) - на 5 см выше пупка по краю левой прямой мышцы живота, семиологическое значение аналогично.
Описан признак Гротта 0 ( J.W.Grott ) - при взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом подреберье при хроническом панкреатите.
Болезненные точки при поражениях желудка и 12-перстной кишки.
Точки Боаса ( I.I.Boas, немецкий врач) - по паравертебральной линии слева на уровне с 10 грудного до 1 поясничного позвонков слева - болезненность при язвенной болезни желудка и симметричные точки справа - при язвенной болезни 12-перстной кишки.
Точки Ф.М.Опенховского - остистые отростки 10,11 и 12 грудных позвонков, болезненны при язвенной болезни желудка.
Точка В.В.Гербста - поперечные отростки 3 поясничного позвонка, болезненность при язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе или 12-перстной кишке.
Поверхностная пальпация позволяет определить 2симптом Щётки 2на-Блюмберга 0( Д.С.Щёткин, акушер; M.Blumberg, немецкий хирург) - усиление боли в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после предварительного лёгкого надавливания, признак воспаления или раздражения брюшины.
Болевые точки при поражениях желчного пузыря.
Пузырная точка - пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой.
Холедохо-панкреатическая зона - треугольник между linea mediana anterior ибиссектрисойугламежду linea mediana anterior и linea umbilicalis и горизонтальной линией на 6 см выше и вправо от пупка.
Точка Мюсси 0 ( Гено де Мюсси,N.F.O.Gueneau de Mussy,французский врач) - на шее между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, точка диафрагмального нерва.
Точка у нижнего угла правой лопатки.
Точка у свободного конца 11 и 12 правых рёбер.
У остистых отростков 8-9 грудных позвонков.
Точка Боаса ( I.I.Boas, немецкий .хирург) - на 8,5 см вправо от остистого отростка 12 грудного позвонка.
Положительный симптом Кера 0( H.Kehr, немецкий хирург) усиление или появление болезненности на высоте глубокого вдоха при ударе ребром ладони в области правого подреберья по сравнению с болевым ощущением на выдохе - признак холецистита.
Френикус - симптом - болезненность в точке Мюсси (см.выше).
Симптом Мерфи ( J.B.Murphy, американский хирург ) - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья - признак поражения желчного пузыря.
Симптом Ортнера ( N.Ortner, австрийский врач ) - боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой рёберной дуге, симптом положительный при заболеваниях печени и желчных протоков.
Технически поверхностная пальпация проводится следующим образом. Врач располагается с правой стороны от больного. Следует положить правую руку плашмя на живот больного. Пальпируют начиная с левой подвздошной ( сохранена терминология В.П.Образцова ) области на симметричных участках, постепенно поднимаясь снизу вверх. После проведения поверхностной пальпации приступают к осуществлению глубокой методической скользящей пальпации по ме тоду В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.
Метод пальпации был известен ещё Гиппократу.В течение длительного времени врачи считали, что у здорового человека ни желудок, ни отделы кишечника не доступны пальпации. В 1885 году французский клиницист Гленар ( C.M.F.Glenard ) разработал учение об опущении внутренних органов и полагал, что при соответствующих условиях и методических усилиях различные участки тонкого и толстого кишечника доступны пальпации. Прощупывая в единичных случаях поперечную ободочную кишку, он указал на принципиальную возможность пальпации толстой кишки и предложил методику прощупывания отдельных её частей и желудка. Вместе с тем Гленар полагал,что пальпации поддаются только патологически изменённые органы брюшной полости. Эта принципиальная ошибка и явилась причиной того, что разрабатывавшееся им направление исследований не получило развития. Одновременно с Гленаром и независимо от него усовершенствованием пальпаторного метода занимался В.П.Образцов, труд которого по пальпации живота был опубликован в 1887 году. В.П.Образцов пришёл к выводу, что применение 2метода " скольжения 2" 0 в большинстве случаев позволяет прощупывать отдельные участки желудочно-кишечного тракта независимо от наличия у пациента той или иной патологии. Его непременным методическим требованием было, чтобы ось пальпирующей руки была перпендикулярна оси цилиндра кишечной трубки и пальпирующие пальцы скользили в том же поперечном направлении. В 1910 году в Германии была опубликована книга по пальпации живота активным пропагандистом метода Ф.О.Гаусманом,жившим в России прибалтийским немцем. Именно Ф.О.Гаусман детально разработал идею В.П.Образцова, дополнил методику принципиально важными приёмами, поставил её на физиологическую основу, предложил её название, сохранившееся до настоящего времени.
Впоследствии В.П.Образцов и его ученик Н.Д.Стражеско усовершенствовали методику исследования, систематизировали все приёмы. Было дано подробное описание физических свойств каждого из прощупываемых отделов пищеварительного тракта в норме, в дорентгенологическую эпоху изучены топографические взаимоотношения органов брюшной полости на живом человеке. В литературе этот метод носит название 2метод Гленара-Образцова-Гаусмана-Стражеско.
Как писал Гаусман, глубокая пальпация основана на том,что следует проникать вглубь верхушками пальцев, осторожно продвигаясь шаг за шагом, как бы крадучись. Для этого пользуются наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки с целью постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. При достижении достаточной глубины, согласно принципу В.П.Образцова, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа. Пальцы проходят перпендикулярно к оси органа, скользя поперёк него, слегка придавливая орган к задней брюшной стенке и фиксируя его.
Пальпация называется глубокой, так как сначала исследующий доходит до задней стенки живота; методической, так как она осуществляется в определённой последовательности; скользящей, ибо пальцы соскальзывают с органа. Н.Д.Стражеско предложил следующий порядок пальпации : сигмовидная кишка,слепая кишка, отрезок тонкой кишки, аппендикс, поперечная ободочная кишка ( восходящий отдел, поперечный и нисходящий ), затем желудок, печень, поджелудочная железа, селезёнка и почки.
Пальпация каждого из отделов состоит в правильной установке рук врача : кончики пальцев располагаются параллельно оси искомого органа), затем следует несколько сдвинуть кожу в направлении, противоположном скольжению. Далее идёт постепенное погружение пальцев вглубь, до задней стенки брюшной полости, пользуясь дыхательными движениями больного, затем проводится соскальзывание в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа.
По традиции школы В.П.Образцова пальпацию кишок начинают с сигмовидной кишки, отдела более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого. Так, по данным Ф.О.Гаусмана, она определяется в 91% случаев, а Н.Д.Стражеско пишет, что почти не встречается здоровых людей, у которых не прощупывалась бы сигмовидная кишка. Только ожирение или вздутие живота в редких случаях затрудняет исследование.