Перкуссию селезёнки осуществляют тихой перкуссией или непосредственной перкуссией одним пальцем по В.П.Образцову. Верхнюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от 5 ребра. Появление притупления перкуторного звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца 12 ребра косо кверху к средней аксиллярной линии, селезёнка определяется между 9 и 11 рёбрами.
Длинник селезёнки - 6 см, поперечник - 4 см.
Аускультация селезёнки позволяет выслушать affrictus peritonicus - шум трения брюшины, который может определяться пальпаторно.
Прощупывание почек проводится в горизонтальном ( на спине и на боку ) и вертикальном положении больного. В положении стоя определяется опущенная и блуждающая почка.
Используется бимануальная пальпация. Левая рука врача располагается в поясничной области, а правая рука находится в области фланка кнаружи от края прямой мышцы живота так, чтобы концы пальцев были непосредственно ниже края рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится проникнуть всё глубже и глубже до соприкосновении с задней стенкой брюшной полости. Рукой, располагающейся на поясничной области, врач приподнимает поясничную область и лежащую на поясничных мышцах почку кпереди, и нижний круглый конец подходит под пальцы правой руки, которые его и захватывают, усилив давление кзади. Нормальная почка не прощупывается, почка пальпируется при её увеличении в 1,5-2 раза. Всегда прощупывается эктопированная почка.
Одновременно с пальпацией почки в положении больного на спине должна проводиться пальпация почки на боку. При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой почки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят толчкообразные удары по поясничной области. Благодаря глубокому пристеночному расположению органа получается своеобразное ощущение передачи этих толчков через почку. Этот метод , предложенный Гюйоном ( J.C.F.Guyon, французский уролог ), называется 2методом " баллотирования ".
Пальпация дает возможность получить представление о форме почки, её поверхности, консистенции, болезненности, степени её подвижности или смещаемости вниз, вверх и в стороны. Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П.Боткиным. Положение рук врача и методика аналогична, меняется только положение больного : он стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным.
Опущение почки - нефроптоз, встречается чаще у женщин и преимущественно справа. Это объясняется тем, что в норме почечное ложе более узко и покато у женщин, особенно справа. Опущению почки способствует понижение тонуса брюшной стенки, снижение внутрибрюшного давления, похудание, астеническое телосложение больного.
Различают три степени опущения и смещения почек по Н.Д.Стражеско.
1. Прощупываемая почка ( ren palpabilis ).При этом определяется только нижний полюс почки на протяжении 1/3 или 1/2 её величины. Почка движется вверх и вниз при дыхании, в боковых её направлениях смещаемость незначительная.
2. Подвижная почка ( ren mobilis ). Почка прощупывается вся целиком, в том числе и сверху, но будучи очень подвижной в соответствующей половине брюшной полости, она всё же не заходит на другую половину, то есть не переходит за линию позвоночника.
3. Блуждающая почка ( ren migrans ) - почка свободно смещается в брюшной полости в различных направлениях, заходит за позвоночник в противоположную сторону и легко возвращается в нормальное ложе.
Прощупываемую и подвижную почку можно легко спутать с другими органами. При дифференциальной диагностике следует помнить, что почка имеет бобовидную форму, упругоэластичную консистенцию, гладкую поверхность и легко возвращается в нормальное ложе.
Ввиду глубокого расположения почек перкуссия органа невозможна. Применяется лишь перкуссия в виде поколачивания области почек, предложенная киевским врачом Ф.И.Пастернацким. Этот симптом определяется следующим образом : ладонь левой руки кладут плашмя на соответствующую область поясницы ( область 12 ребра ), а правой рукой ребром ладони поколачивают по ней наружным краем другой кисти, усиливая сотрясение, чтобы вызвать боль или ударяют непосредственно по пояснице. Этот метод в известной степени приближается к непосредственной перкуссии. Если больной испытывает боль, то симптом считается положительным. Он наблюдается при набухании и напряжении паренхимы, при растяжении почечной капсулы. Однако, он свойственен не только почечным заболеваниям, но и радикулитам, миозитам, острым заболеваниям печени и желчных путей.
Мочеточник в норме безболезненный и не прощупывается. При наличии в нём инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полной уверенности, что это мочеточник быть не может.
Пальпация лобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упругоплотного тела и увеличенную матку при беременности или опухоли.
Перкуссию применяют для определения переполнения мочевого пузыря. Палец-плессиметр располагают параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка и перкутируют сверху вниз по передней срединной линии по направлении к лобку. При переполнении мочевого пузыря появляется тупость, если пузырь пуст, то получается тимпанический звук.
Пальпацию используют для обнаружения опухолей брюшной полости. Наличие свободной жидкости в брюшной полости определяется следующим образом. Приложив концы четырёх пальцев левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, производят короткий толчок, лучше всего посредством щелчка или корткие удары ( как при игре на рояле ) в области левой половины. В случае присутствия жидкости пальцы левой руки явственно ощущают волну, пробегающую слева направо (" симптом волны "). При небольшом количестве жидкости и резком напряжении брюшного пресса возникает сомнение, не передаётся ли волна по напряжённой брюшной стенке. Рекомендуется просить помощника положить ребро ладони на срединную линию живота. Этот маневр препятствует передаче волны по передней брюшной стенке, чего не будет при асците.
Перкуссия живота имеет меньшее значение, чем пальпация. Можно определить желудочный и кишечный метеоризм, свободный воздух в брюшной полости, которые обуславливают появление громкого типанического звука во всех отделах брюшной полости и даже полное исчезновение печёночной тупости. Наличие жидкости или большие опухоли могут дать притупление звука или появление тупого звука.
Перкуссию по Менделю ( F.Mendel, немецкий врач ) используют для определения чувствительности брюшной стенки. Молоточком или средним пальцем правой руки ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота, идя радиально по направлению к болевой точке. Если на месте удара появляется болезненность, то речь идёт о повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем патологическому процессу ( свежая язва желудка, 12-перстной кишки ).
У здоровых людей при аускультации живота обычно выслушиваются разнообразные перистальтические шумы, связанные с продвижением химуса по желудочно-кишечному тракту. При механическом препятствии на различных уровнях желудочно-кишечного тракта выслушиваются усиленные кишечные шумы - урчание и переливание, сопровождющиеся болевыми ощущениями, иногда определяется " шум падающей капли ".
Аускультация может быть использована для определения нижней границы желудка. Можно выслушать перистальтические движения кишечника. Исчезновение перистальтических шумов при непроходимости ( 2" мёртвая тишина " 0 ) является важным диагностическим признаком. Выслушивая брюшную полость при фибринозных перитонитах, можно определить шум трения брюшины ( affrictus peritonicus ) различной звучности и характера.
Можно выслушать пупочный шум ( 2синдром Крювелье-Баумгартена; J.Cruveilhier, французский врач; P.C.Baumgarten, немецкий врач ) при аномалии развития - незаращении пупочной вены.
Топогрфия поражений различных органов брюшной полости.
Надчревная область: печень (левая доля и небольшая часть правой), желчный пузырь, желудок ( тело и пилорический отдел ), верхняя половина 12-перстной кишки, поджелудочная железа, селезёнка, части обеих почек, аорта, солнечное сплетение.