При обследовании ребенка особенностью его психического состояния являются тормозимость в начале беседы, ранимость, стенительность, аффективная лабильность, легкое возникновение расстройств настроения (плач, скованность, замкнутость). Обращают на себя внимание истощаемость, утомляемость, нарушение работоспособности, психический инфантилизм (отсутствие критики к себе и поступкам, легкая внушаемость, подчиняемость, поиски лидера, иногда желание показать себя в лучшем свете). Часто отмечается редуцированный психоорганический синдром в виде двигательной расторможенности, активного и пассивного протеста, отсутствие чувстви дистанции при беседе. При утомлении усиливается двигательная расторможенность, деятельность ребенка малопроизводительна и нецеленаправленна.
После исключения соматических заболеваний необходимо говорить с родителями и ребенком вместе и порознь. Беседа с родителями и детьми должна носить психотерапевтический характер. Необходимо четко и доступно разяснить характер возникновения расстройств, объяснить, что психосоматические расстройства не симуляция, не умственная или психическая неполноценность, а болезнь, требующая длительной терапии не только лекарственной, но и путем изменения жизненных позиций.
Являются одним из наиболее частых проявлений психосоматической патологии. 90% болей в животе у детей 5-15 лет являются функциональными. Психические нарушения встречаются у 64% больных с функциональными изменениями желудочно-кишечного тракта и только у 12,5% - с органическими. В пользу функциональных болей говорит возраст больного (6-16 лет), периумбиликальная локализация, короткие эпизоды болей с длительными (недели и месяцы) светлыми промежутками, ситуативность болей, отсутствие связи с пищей, отсутствие ночных болей, отсутствие значимых эхографических, эндоскопических и лабораторных (синдром мальабсорбции клинически проявляется как функциональные боли) находок, иные психосоматические расстройства .
Раздраженный толстый кишечник в детском возрасте
Определяется как ускорение пассажа пищи без мальабсорбции или мальдигестии (Тодлеровская диаррея). Проявляется диаррей (с утра стул более оформлен, в течении дня все более разжижен, с остатками пищи, примесью слизи), сменой поносов и запоров. Общее состояние и физическое развитие не страдают. Исключение представляют случаи уменьшения массы тела при ригидно выдерживаемой диете. Стресс обусловленные диарреи у сибсов и родителей.
Дифференциальная диагностика (ДД) проводится со всеми видами диаррей (1-ый ряд: хронические инфекции; постинфекционный синдром мальабсорбции; постантибиотический колит и как его вариант - псевдомембранозный колит при развитии в кишечнике Cl.difficile; очень неоднозначная проблема дисбактериозов; генетически обусловленные синдромы мальабсорбции; пищевая аллергия; неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, побочное действие медикаментов. 2-ой ряд: иммунодефициты; болезнь Швахмана (панкреатическая недостаточность); а-бетта-липопротеинемия; короткий кишечник; адреногенитальный синдром; гастриномы и нейробластомы; энтеропатический акродерматит; хлоридные диарреи).
Психическое обследование детей с раздраженным кишечником выявило, что во многих случаях имелась биологическая неполноценность: явления раннего резидуально-органического поражения ЦНС, наследственная отягощенность желудочно-кишечными заболеваниями. На 1-ом году жизни отмечались явления невропатии, легкая задержка темпов психомоторного развития. Чаще встречалось воспитание по типу гиперопёки, матери отличались тревожно-мнительным складом личности с некритическим отношением к поведению ребёнка, особенностям его интеллектуального развития. Боли в животе при тщательном сборе анамнеза совпадали с эмоциональными нагрузками ребенка - в раннем возрасте для привлечения внимания взрослых, в дальнейшем - в период адаптации к детскому саду, школе, перед контрольными работами и другими нагрузками. Отмечалась связь психического состояния с соматическими проявлениями. Психическое состояние пациентов отличалось аффективной лабильностью, сенситивностью, тревожностью. Признаком раннего резидуально-органического поражения ЦНС был астенический синдром: истощаемость, утомляемость, снижение работоспособности, низкая концентрация внимания. В связи с этим дети испытывали трудности в освоении школьной программы, а предъявляемые родителями и педагогами требования были источником психического напряжения, хронической психогенной ситуацией.
Лечение. Убедить родителей в прогностической безобидности расстройств. Но мы на приеме говорим о возможном наслоении иных ситуаций, невозможности совершенного игнорирования жалоб. Энтеритическая диета только закрепляет диаррею! Во многих случаях улучшение наступает после жирной пищи. Рекомендовать густую пищу, достаточное количество балластных веществ, ни в коем случае нельзя допускать питье жидкости по ночам. Избегать виноградного сока, холодных и газированных напитков. Для успешного лечения синдрома раздраженного кишечника необходимо лечение транквиллизаторами, ноотропами, антидепрессантами, методиками индивидуальной, семейной психотерапии. Выбор препаратов, длительность курсов индивидуальны. Комплексное лечение пациентов с психосоматическими нарушениями пищеварительной системы патогенетически обоснованно и наиболее эффективно.
Энурез
Определяется как недержание мочи как минимум 1 раз в неделю у ребенка полных 4-х лет и старше. Ночной энурез, ночное недержание мочи (80%) - непроизвольное мочеиспускание только ночью. Дневной энурез, дневное недержание мочи (5%) - недержание мочи только днем, чаще небольшими порциями ("заигрывание"). Дневное и ночное непроизвольное мочеиспускание (15%) - непроизвольное мочеиспускание как днем, так и ночью. Мальчики страдают энурезом чаще.
Первичный энурез - ребенок никогда не оставался сухим, хотя могут быть многонедельные бессимптомные эпизоды. В большинстве случаев первичный энурез не имеет в своей основе органических изменений и представляет собой результат воздействия эмоциональных факторов и замедленного созревания неврологических механизмов контроля.
Вторичный энурез - после светлого промежутка (не менее 6 мес) возобновление неконтролируемого мочеиспускания.
Энурез развивается при:
- генетические или семейные формы. Изменение гена, отвечающего за синтез вазопрессина.
- психо-эмоциональных перегрузки. Рождение малдшего ребенка в семье, расставание с родителями, смена школы или места жительства, неоправданно раннее приучение ребенка к горшку, особенно у детей с задержкой психо-эмоционального развития. Жесткая требовательность, ригидность, нетерпеливость в приучении к чистоте /10/.
- органические поражения мочевой системы. Аномалии развития мочевыводящей системы. Инфекция мочевыводящих путей (при клинически выраженной инфекции энурез отмечается у 15% девочек). Увеличение количества выделяемой мочи при сахарном и несахарном диабете, обструктивной уропатии, хронической почечной недостаточности, нарушении концентрационной способности почек. Причиной энуреза м.б. нейрогенный мочевой пузырь: повышенная реактивность детрузора после мочевой инфекции, дискоординации сфинктера и детрузора.
- ночные приступы эпилепсии.
Диагностика. Во многих случаях ребенок кажется равнодушным к своему состоянию. Однако на самом деле он переживает тяжелую депрессию, постоянные социальные стрессы, чувство собственной ущербности и неполноценности. Необходимо собрать соматический, психический и социальный анамнез. Выяснить начало и характер приучения ребенка к горшку, частоту и характер жалоб при микциях. В дальнейшем диагностический алгоритм во многом определяется тем, каким типом энуреза страдает ребенок. Провести соматические и психоневрологическое обследования. Лабораторные исследования начинают с рутинных анализов мочи. Показаны ЭЭГ, эхография (состояние почек, мочевого пузыря, остаточная моча), цистоскопия (состояние стенки пузыря, стенозы уретры и меатуса), урофлоуметрия. При выявлении патологических изменений - дальнейшая диагностика. Особенно интенсивное обследование показано у детей в возрасте 10 лет и старше с вторичным ночным энурезом. При психических или социальных проблемах - рабочий контакт с психологом, психиатром.
Лечение. При исключении органических причин в беседе с родителями и ребенком снять чувство греховности и вины. Сообщив о частоте подобного рода расстройств, возможностях терапии и самоконтроля, добиться кооперативного участия ребенка и его родителей в лечении. Психотерапевтической лечение включает в себя внушение перед сном, комплекс трициклических антидепрессантов, дневных транквиллизаторов, препаратов кабамазепинового ряда.
Дневной энурез.
- развивать чувство чистоты медленно, осторожно, не оскорбляя, по миниэтапам, доступным ребенку.
- вначале опорожнять мочевой пузырь ежечасно, постепенно увеличивая интервалы. При достаточной длительности "сухих" интервалов позволить ребенку самому определять время посещения туалета. Ребенок сам должен отмечать динамику терапии (календарь отмечать как тучи/солнце). Категорически исключить любые репрессивные меры (лишение чего-то, моральное давление), т.к. они ведут только к реакции отторжения, сопротивления и защиты. По итогам положительных интервалов поощрять ребенка маленькими сюрпризами (не обязательно материальными). Поощрять непосредственно после достижения результата, не откладывая награду. Чем младше ребенок, тем легче его обрадовать. Не давать больших обещаний за достижение далеко отстоящих целей (например, дорогую игрушку через месяц), т.к. это приводит к демотивации.