Инфекционный энтероколит Токсикоз с эксикозом I степени Фолликулярная ангина (стр. 2 из 4)
Зубная формула:
II I I II
 |
I I II
Живот: округлой формы, не увеличен, симметричный, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота на уровне пупка 47см.
Напряжения мышц брюшной стенки нет. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:
· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 1 см в диаметре, не урчащего при надавливании, смещаемого на 1 см.;
· податливости ануса, явлений сфинктерита нет.
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 1,5 см , смещаемого в пределах 1 см., безболезненного, урчащего при надавливании;
· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;
· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 1,5 см., не урчит при надавливании, подвижна;
· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 1,5 см, безболезненного и не урчащего при пальпации;
· поперечная ободочная кишка не пальпируется.
· желудок не пальпируется
· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.
· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, выступает из под реберной дуги на 1 см. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Листову: на 1 см ниже реберной дуги,
При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.
Функция кишечника: Стул учащен до 3 раз в сутки. Кал жидкий, кашицеобразный, желтого цвета.
Органы мочевыделения. В поясничной и надлобковой областях патологических изменений нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет, мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений не возникает. Половые органы сформированы по мужскому типу, выделений нет. Притупления перкуторного звука в надлобковой области нет. Мочеиспускание 15 раз в сутки.
Нервная система. Судорог, скованности, ригидности затылочных мышц нет. Рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты. Ширина глазных щелей без патологии, открытие глазных щелей равномерное, птоза, косоглазия нет. Зрачки круглые, реакция на свет сохранена, содружественная. Симптом Греффе отрицательный.
Психическая сфера: Сознание ясное, состояние активное.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ФИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Исходя из жалоб мамы на снижение аппетита у ребенка, заложенность носа, повышение температуры до 380С тела, жидкий стул – можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.
У больного выделены следующие синдромы:
· Синдром интоксикации: на основании жалоб на повышение температуры тела до 380С, слабость, сонливость, капризность ребенка; данных объективного исследования: температура тела 37,30С, пульс частота 150 в минуту.
· Энтеритический синдром: на основании жалоб на учащение стула до 3 раз в час, стул жидкий, желтого цвета, с кислым запахом, повышение температуры до 380С; данных объективного исследования: кал обильный, кашицеобразный, пенистый, желто-коричневого цвета.
· Синдром дегидратации: на основании жалоб на слабость, сонливость. Данных объективного исследования: кожные покровы бледно-розовые суховатые, пульс частотой 150 в минуту. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты (активация симпатической нервной системы).
На основании выделенных синдромов можно предположить у больного инфекционный энтерит. Состояние ребенка средней степени тяжести на основании повышения температуры до 380С, частоты стула до 3 раз в сутки, давность заболевания 3 суток, умеренно выражен синдром дегидратации. Токсикоз с эксикозом I степени на основании данных объективного осмотра: кожные покровы бледно-розовые суховатые, эластичность и тургор сохранены, слизистые суховатые, дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты (активация симпатической нервной системы), большой родничок не западает, тоны сердца ясные 150 в минуту.
На основании жалоб на снижение аппетита, повышение температуры тела, заложенность носа; данных объективного осмотра: слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым, выраженная инфильтрация дужек и язычка, увеличение подчелюстных лимфоузлов с обеих сторон; можно предположить у больного фолликулярную ангину.
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула, СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день
8. Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL № 3 для исключения диагноза дифтерии.
9. Посев мазков с налетов на миндалинах на флору и чувствительность к антибиотикам (для уточнения этиологии возбудителя)
9. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
28.05.07. Общий анализ крови:
Гемоглобин 109 г/л
Лейкоциты 9,65х109/л,
СОЭ – 29мм/ч,
Формула:
Эозинофилы – 0%, базофилы – нет, метамиелоциты – нет, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные –50%, лимфоциты – 38%, моноциты – 4%. Токсическая зернистость нейтрофилов.
Заключение: Анемия 1 степени. Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ.
28.05.07. Общий анализ мочи:
количество – 100,0; реакция – слабо-кислая
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
уд. вес – 1010; белок и сахар – отрицательно;
Микроскопия осадка: лейкоциты 5-6 в поле зрения,
Эритроциты – 1-2.
Цилиндры гиалиновые: нет,
Зернистых, восковидных нет.
Заключение: показатели в пределах нормы.
29.05.07 Копрограмма:
Цвет – коричневый
Консистенция – кашицеобразная
Лейкоциты – 36 в поле зрения
Эритроциты: 0
Слизь: +
Микроскопия: детрит -,
Непереваренная клетчатка -
Перевариваемая клетчатка: значительно
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
Заключение: Тонко- и толстокишечная диспепсия.
29.05.07 Бактериологическое исследование кала на условно-патогенную флору: роста нет.
10.ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Данные лабораторных методов исследования подтвердили наличие у больной инфекционного заболевания (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ), подтверждена клиническая картина энтерита по данным копрологического исследования: тонкокишечная диспепсия. Также на основании копрологического исследования: толстокишечная диспепсия, можно поставить диагноз колита. Кроме того, с помощью бактериологического исследования кала на условно-патогенную флору не выделен возбудитель.
Клинический диагноз: Инфекционный энтероколит, средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом I степени. Фолликулярная ангина.
Сопутствующий: ПП ЦНС, восстановительный период
11.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз инфекционного энтерита следует проводить с большой группой инфекционных (пищевые токсикоинфекции, дизентерия, холера, рожа, вирусные гастроэнтериты, брюшной тиф, грипп, менингит), терапевтических и хирургических (острый инфаркт миокарда, острый аппендицит, холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов) заболеваний, а также с отравлениями ядами и солями тяжелых металлов, фосфорорганическими соединениями, при которых встречается данный синдром.
Дифференциальный диагноз с дизентерией:
· Общими признаками являются синдром дегидратации, диарейный синдром, синдром интоксикации, явления колита (на основании копрологических данных).
· Дизентерия может начинаться с явлений энтерита, но позднее обязательно присоединяется клиника дистального колита (у детей до года: вздутие живота, беспокойство во время дефекации, стул калового характера с примесью мутной слизи, почти всегда податливость ануса, явления сфинктерита, спазмированная сигма), также появление гемоколита на 2-3 день. У больного была клиника энтерита, но характерной клинической картины дизентерии не было.
На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: Дизентерия.
Дифференциальный диагноз с холерой:
· Общими признаками являются синдром дегидратации, диарейный синдром.
· Холера начинается остро с внезапного болезненного поноса. Кал при холере водянистый, мутновато-белый с плавающими хлопьями, без запаха («рисовый отвар»), объем стула может превышать 1 литр. Убольного кал разжиженый, сохраняется каловый характер, с кислым запахом, цвет от желтого до коричневого.